00:00
유방암을 잘 모르고 어떤 경우에 유방암이 생기고 유방암이 걸렸을 때 어떤 치료를 받게 되고 예방방법에 대하여 전반적인 설명을 할 예정입니다. 듣기만 하면 잠이 올 수 있기 때문에 우리나라 유방암 발생률이 증가하고 있을까요? 감소되고 있을까요?

00:29
증가되고 있다? 감소되고 있다? 정답은 “증가하고 있다” 입니다. 왠지 증가하고 있다 같았죠? 증가가 문제이기 때문에 저희가 이야기 하고 있는 것 같지 않습니까? 국민암센터 자료입니다. 기대 수명까지 생존 시 암 발생 확률은? 2013년도 자료입니다.

00:54
보면 여성에서 기대 수명은 85세이고 암 발생 확률은 3명중에 1명입니다. 굉장히 무서운 사실입니다. 그러니까 친구가 3명 있으면 그 중에 한 명이 암에 걸릴 수 있다는 것입니다. 오늘 강의 주제는 여성 암이기 때문에 남자 쪽 빼고 여성 암만 보겠습니다.

01:16
갑상선 암이 30.5%로 제일 많고 그 다음이 유방암이 15.4%로 두 번째로 많은 암입니다. 여기서도 보면 갑상선 암 다음에 유방암이 많고 그 다음에 대장암, 유방암, 폐암, 간암 순이 되겠습니다. 2012년도에 전세계를 조사한 것입니다.

01:43
10만명당 유방암이 몇 명인가를 조사해 보았는데 미국 같은 곳은 꽤 높은 수치입니다. 92.9명입니다. 일본이 과거에는 한국 보다 더 높았었는데 지금은 한국이 더 높습니다. 옆에 중국은 30여명 정도 됩니다.

02:05
동아시아에서 한국이 유방암 발생률이 제일 높습니다. 유방암학회에서 2년마다 조사한 유방암 환자 수 입니다. 1996년도에 보면 1년동안 유방암 수술 받고 4기 진단 받은 환자들의 수입니다. 1996년에는 3800명이었지만 2011년도에는 어떻습니까? 먼 옛날도 아니고 인구수가 갑자기 많아진 것도 아닌데 1년에 유방암 환자수가 약 17,000명 정도로 많이 증가했습니다.

02:47
호발 연령대 입니다. 갑상선 암은 50대 정도에 잘 생기고, 대부분의 암은 뒤 쪽에 있습니다. 그러니까 나이가 먹게 되고 노화과정을 겪게 되면서 뭔가가 변화가 되고 생성이 되고 하는 것이 뭔가가 고장이 나면서 이상징후가 생기고 암이 많이 늘게 되는데 뒤 쪽에 암이 70대 80대 정도에 암이 많이 생기는데 보면 유방암은 굉장히 젊은 편입니다.

03:26
50대-60대 넘어가는 과정에 환자 분이 유방암이 많이 발생하고 있습니다. 질문하나 하겠습니다. 유방암 발생 연령이 낮다고 했는데 지금 더 낮아지고 있을까요? 아니면 더 올라가고 있을까요? 쉽게 말하면 50대-60대 그 경계에서 유방암이 많았었는데 50대 쪽으로 가고 있을까요? 60대 쪽으로 가고 있을까요?

03:55
50대? 60대? 더 젊어진다고 많이 대답하셨는데 조금씩 더 연령이 낮아지는 쪽으로 가고 있습니다. 그러니까 왜 젊은 연령에서 유방암이 많은지 궁금하실 것입니다. 유방암학회에서 분석한 바에 의하면 유방암 같은 병은 서구 쪽이 많습니다. 미국이나 유럽 쪽에서 많습니다.

04:29
그 쪽이 잘 먹고 고지방, 고열량식을 먹습니다. 예전 어머님들 햄버거, 피자 없었습니다. 서구화가 되면서 어릴 때부터 고지방식, 고열량식, 인스턴트를 섭취하고 하다 보니 그 연령대가 커가면서 그 연령대에서 유방암이 많이 생기게 되었습니다.

05:02
이해가 되십니까? 예전 어머님 세대에서는 유방암이 생길 생활 습관과 식생활이 아니었는데 젊은 층에서 유방암이 생길 식생활이 많아졌고 그래서 젊은 층에서 유방암이 많이 생겼습니다. 지금은 4-50대나 아니면 더 젊은 세대에서 비슷하게 그런 서구화된 식생활을 해왔습니다.

05:36
점점 예전보다 높아지고 있습니다. 먼저 유방의 구조를 보겠습니다. 아시겠지만 유방에는 흉벽이 있고 그 위에 지방이 덮고 있고 그 안에 유선조직이 있습니다. “만져보면 뭔가가 만져져요.” 하는데 당연히 유선조직이 있기 때문에 만져지는 것입니다. 아무것도 안 만져지면 이상한 것입니다.

06:04
모유를 생산하는 유선소엽이 있고 모유가 나오는 유관이 있습니다. 유관과 소엽에서 암이 발생하게 됩니다. 유관암이 훨씬 많은데 유방 유관암이다고 말하면 도대체 유관암이 무엇일까? 하고 궁금하셨을 것입니다.

06:36
보시다시피 소엽이 있고 소엽에서 생성된 모유가 유관을 타고 나오는데 여기에 세포가 섞여 있습니다. 이 세포가 자극을 받고 뭔가가 바뀌어서 자극을 받게 되면 점차 두꺼워지기도 하고 이상세포도 생기고 암이 발생하기도 하는 것입니다.

07:06
비침윤성 유방암과 침윤성 유방암. 상피내암 많이 들어보셨을 것입니다. 보험약관 같은 것을 보면 상피내암제외, 피부암제외라는 문구가 있습니다. 상피내암이 도대체 무엇일까? 상피내암 아시는 분 있습니까? 듣긴 많이 들었지만 잘 감은 오지 않을 것입니다.

07:36
제가 설명하겠습니다. 아까 보셨던 유방암이 상피가 덮고 있습니다. 세포들 중 상피세포가 덮고 있는 것입니다. 상피세포는 변화 및 자극을 많이 받습니다. 자극을 받고 하다 보면 이 안에서 이상세포가 생길 수 있습니다. 상피 암 같은 경우는 이 안에서 생긴 암이 바깥으로 나가지 않습니다.

08:03
얌전한 암입니다. 크기가 1Cm가 되고 5Cm가 되고 10Cm가 되어도 0기입니다. 암이 무서운 이유가 무엇일까요? 다른 곳에 전이되기 때문에 무섭습니다. 암 환자가 유방에만 암이 있다고 해서 생명에 위험이 있거나 하지는 않습니다.

08:23
뼈나 폐, 간 등에 전이 되는 것이 무섭습니다. 그런데 상피내암은 안 쪽에만 있기 때문에 전이가 되지 않습니다. 그러나 침윤성 암은 내벽을 뚫고 나와서 주변에 혈관과 림프관을 타고 다른 장기에 갈 수 있습니다. 그래서 무서운 것입니다. 보통 림프절 전이가 되었는지 많이 궁금해 하는데 침윤성 암이 걸리다 보면 전이도 많이 되고 뼈나 폐, 간, 뇌 같은 곳에 가기도 합니다.

09:00
또 유방에 소엽에 있다고 했는데 소엽에서도 암이 생길 수 있습니다. 소엽에도 상피내암이 있고 침윤성 암이 있습니다. 암이 생기면 일단 주변에 뻗어나갑니다. 뻗어 나가고 더 커지게 되면 주변에 림프관을 타고 주변에 림프조직을 침범하게 됩니다.

09:27
거기서 더 진행된다면 좀 전에 설명 드린 원격전이가 나타나게 됩니다. 유방암이 잘 가는 곳이 뼈, 폐, 간, 뇌가 되겠습니다. 어딘지 아시겠습니까? 전철 타고 잠실나루역에서 병원으로 오는 길인데 건너다 보니 성내천이 있었습니다. 성내천이 깨끗한 천은 아닌데 분위기가 좋아서 사진을 찍어 보았습니다.

09:55
유방암의 원인을 보겠습니다. 크게 유전적 요인, 생활요인, 장기간 여성호르몬 영향이 있거나 관련 질병이 있습니다. 유전적 요인은 유방암 가족력이 있거나 언니나 엄마나 이모, 고모 등에 가족력이 있거나 아니면 예전에 내가 난소암이 있었다면 유방암을 일으킬 수 있는 유전자 변이가 있을 가능성이 높습니다.

10:26
알려지지 않은 유전자 변이기 때문에 암이 유전적인 요인이 있을 수 있습니다. 생활요인입니다. 강조했듯이 고열량식, 고지방식을 자주 섭취하면 당연히 비만이 오고 비만이 오면 운동부족이 생길 수 있고 또는 시간이 없어 운동부족이 생길 수 있고 또 음주를 하게 되면 유방암 발생률이 높아집니다.

10:54
음주라고 하니 뜨끔한 분들 계십니까? 장기간의 여성호르몬 영향. 유방은 여성호르몬의 자극을 많이 받습니다. 생리 때 유방이 굉장히 아픈 사람이 있습니까? 그것은 유방이 여성호르몬의 영향을 받는다는 이야기입니다. 그러면 내가 아프면 더 유방암이 잘 생기느냐? 그것은 아닙니다.

11:22
그것은 아니니 걱정하지 마십시오. 영향을 받는 기간이 길면 어떨까요? 자극을 많이 받으면 문제가 생길 가능성은 높습니다. 초경이 빠르거나 폐경이 늦어서 호르몬이 40년 이상 된다면 유방암 발생 확률이 훨씬 더 높아진다고 합니다.

11:47
갱년기 증상이 있어 여성호르몬제를 복용하게 되면 또 영향이 있을 수 있습니다. 출산을 안 하거나 출산이 늦거나 수유를 안 하게 되면 그 동안도 유방은 계속 자극을 받습니다. 모유수유 때는 생리가 없습니다. 그래서 유방이 그 때 쉬게 됩니다.

12:12
임신 안 하고 모유수유도 안 하면 유방은 계속 자극을 받습니다. 유방에 혹이 생겼는데 그 혹이 전부다 나쁜 혹은 아닙니다. 여기 있는 사람들 검사했을 때 혹이 하나씩은 있다고 설명 받으셨을 것입니다.

12:33
검사 받고 걱정을 많이 하십니다. “혹이 있는데 어떡하나요?” “암은 아닐까요?” 걱정을 많이 하는데 지나가는 사람 누구나 초음파 대면 혹은 누구나 하나씩 있습니다. 거기에 대하여 걱정할 필요는 없습니다. 하지만 어떤 혹은 암 전단계가 있습니다. 그냥 놔두면 암으로 발전 가능성이 있습니다. 그럴 경우 계속 관찰하거나 제거를 해주어야 합니다.

12:59
유전성인 경우가 5-10%, 가족성인 경우가 15-20%, 그리고 산발성, 이유 없이 생기는 경우가 70-80%입니다. 대부분 가족력도 없는데 유방암이 생겼을까? 하는데 대부분 유방암 환우들은 가족력이 없이 생깁니다.

13:21
저희가 데이터를 쭉 조사해 보았습니다. 과거에는 초경이 14세였는데 요즘에는 12세, 초등학교 고학년이 되면 초경을 합니다. 빨라졌고 어머님 세대에는 20대 초반에 결혼을 했었는데 지금은 29.6세이고 요즘은 20대에 결혼해도 빠르다고 합니다.

13:47
다들 30대에 결혼을 하고 이런 저런 이유로 결혼이 많이 늦어지고 첫 출산연령도 결혼이 늦어 같이 늦어집니다. 예전에는 20대 초 중반에 출산을 했는데 지금은 30대 초반에서 첫 출산을 하게 됩니다.

14:11
예전에는 집안에 아이도 많이 있었습니다. 5명 이상씩 있고 어떤 집은 10명 가까이 있는 집도 있었지만 요즘은 1명, 2명, 3명? 3명 있어도 “정말 잘 사는 집이다.” “대단하다.” 하고 이야기 합니다. 평균 집안에 아이가 1.2명 밖에 없습니다. 그리고 국민소득이 올라가고 있습니다. 국민 소득이 올라가서 식사를 잘 하게 되니 영양섭취도 잘하고 지방섭취도 잘하게 됩니다.

14:45
여고생 체형도 예전에 비하여 키도 크고 몸무게도 증가하였습니다. 그러니까 이 모든 것이 전부 유방암 발생 가능성을 높이는 것입니다. 유방암의 증상에 대하여 보겠습니다. 질문하겠습니다. 아프면 유방암 가능성이 높을까요?

15:08
유두분비물이 나오면 유방암 가능성이 높을까요? 크게 만져지는 혹이 있다면 단순한 혹이 아니고 유방암 가능성이 높을까요? 유방암 증상은 피부가 함몰되거나 아니면 뭔가가 만져지고 유두가 함몰 된 경우입니다. 유방암이 생기면 유방암이 안에서 조직을 막 잡아 당깁니다.

15:43
그러다 보니 유두도 당겨지게 됩니다. 여기 보면 피부 변화가 있습니다. 가는 인대 같은 것도 전부 잡아 당겨서 피부가 귤 껍질처럼 됩니다. 혈행성 분비물, 흔히 “유두에서 뭐가 나와요.” “임신도 아닌데 뭔가가 나와요.” 아니면 “물 같은 것이 나와요.” 하며 오시는 분들이 있습니다.

16:05
그냥 분비물인 경우 유방암과 크게 상관 없습니다. 뭔가가 나왔다 하면 엄청나게 걱정하고 오는데 어떤 분은 나올 때까지 짜보는 사람도 있습니다. 여기도 있을 겁니다. 나오나 안 나오나 보려고 짜보는 사람 있습니다.

16:21
쥐어짜면 나올 수가 있습니다. 자극을 주면 안 나오는 것도 나오게 됩니다. 하지만 유방암과 관계 있는 경우는 가만있는데 피가 나오는 경우 입니다. 여기서 돌발 질문 하나 하겠습니다. “만약에 유두에서 피가 나오면 제일 가능성 높은 것이 유방암이다?” 맞을까요? 틀릴까요?

16:47
유방암이다? 유방암 아니다? 답은 유두에서 피가 났을 때 가장 흔한 질환은 유방암이 아닙니다. 유방암 순위는 3번째 정도 입니다. 관내유두종이나 유관 확장증. 유관이 확장하면서 손상되면 피가 나거나 할 수 있습니다.

17:30
유방이 아픈데 유방암일까요? 단순 유방통은 유방암과 별 관련이 없습니다. 유두에서 피가 나는 것은 유방암이 아닙니다. 제가 사진 찍는 것을 좋아해서 이동할 때 스마트 폰으로 사진을 한번씩 찍습니다. 그래서 같이 보고자 한 장씩 올렸습니다.

17:54
유방암 검사. 많이 아는 유방촬영, 유방 초음파, 만약 뭔가가 보이면 유방 핵침검사도 있고 흔히 이야기 하는 맘모튬이라 하여 진공흡입생검이라고 합니다. 여기서 뭔가가 더 보인다면 MRI도 찍고 PET검사도 하고 등등의 검사를 하게 됩니다. 일단 기본적인 검사는 이렇게 한다고 알고 계시면 되겠습니다.

18:21
많이 받는 질문 중에 유방 촬영할 때 아프시죠? 저는 안 해보았지만 굉장히 아프다고 합니다. 굉장히 아플 것 같습니다. 유방 검사할 때 잡아 당겨서 하기 때문에 아플 것 같습니다. 그래서 “유방촬영 안 하고 유방 초음파만 하면 안되나요?” 하는 분들이 많이 있습니다.

18:41
그런데 문제는 유방 초음파만 했을 때 지금과 같은 석회 병변이 보이지 않습니다. 어떤 암은 유방 초음파에서는 안 보이는데 석회만 나타나는 암도 있습니다. 유방 사진만 찍어보면 안 되냐 고하는데 유방 사진만 찍었을 때 다음과 같이 다양하게 나타납니다.

19:01
이쪽 보면 안 쪽이 잘 보이는데 점점 가다 보면 유선 조직이 많아져서 온통 하얗습니다. 여기에 혹이 있으면 잘 보이는데 여기나 여기에 혹이 있으면 안 보입니다. 종양이 있는지 보려고 검사를 했는데 알 수가 없기 때문에 유방 초음파를 하게 됩니다.

19:22
유방암 자가 검진은 생리 1주일 후에 거울을 보며 양손을 올려가면서 유방을 이리 저리 만져보면서 혹이 있는지 없는지 보면 되는데 보통은 잘 모릅니다. 유방에는 유선 조직이 있기 때문에 만지면 뭐가 만져집니다. 당연히 울퉁불퉁 만져집니다.

19:45
그렇지만 혹은 약간 다릅니다. 전문가는 구별을 잘 하는데 일반인 같은 경우는 잘 구별하기 힘듭니다. 어떻게 생각하면 되느냐면 저번 달에 없었는데 이번 달에 갑자기 생겼다, 뭔가 변화가 있다면 한 번 병원에 오시면 됩니다.

20:04
검사는 언제 해야 하느냐? 한국 유방암 학회에서 연령별 조기검진 권고안이 나왔는데 30대 이후에는 매월 자가검진을 하고 35세 이후가 되면 2년에 한 번씩은 의사를 만나서 검사를 하는 것이 좋습니다.

20:23
40세 이후에는 1-2년 간격으로 임상진찰과 유방촬영을 해야 하고 만약에 가족력이 있거나 고위험군일 경우에는 의사와 상담을 해야 합니다. 병원 사진 입니다.

20:38
유방암이 생겼다, 주변에 생겼다. 했을 때 어떻게 해야 하느냐? 뭘 어떻게 하는지 궁금하실 것입니다. 유방암 치료 방법에는 국소치료와 전신치료 두 가지가 있는데 유방에 생긴 암일 때는 수술로 떼어 내고 다시 그 쪽에 암이 생기지 말라고 방사선 치료를 합니다. 하지만 유방암이 무서운 이유가 혈관이나 림프관을 타고 다른 장기에 가기 때문입니다.

21:02
다른 장기에 가 있는 것을 수술로 제거 할 수 없기 때문에 항암주사도 맞고 항호르몬 치료도 하고 표적치료 같은 것도 하게 됩니다. 모든 환자가 똑같이 치료를 받게 되느냐? 그것은 아닙니다. 환자마다 다르고 유방암마다 다 다릅니다.

21:17
그렇기 때문에 어떤 분은 항암주사가 잘 맞고 어떤 분은 항암주사가 안 맞고 다 차이가 있습니다. 어떤 분은 항호르몬 약이 도움이 되고 어떤 분은 안됩니다. 다 차이가 있기 때문에 거기에 맞춰서 하게 됩니다.

21:28
병기나 나이나 폐경 유무, 호르몬 수용체 등등에 따라서 치료방법이 다릅니다. 그러면 수용체가 무엇일까요? 수용체에 음성인 유방암도 있고 수용체가 음성인 유방암도 있습니다. 수용체가 있는 경우는 여성 호르몬이 딱 달라붙게 됩니다.

21:44
그러면 여기 안 쪽에 자극을 주고 유방세포가 분화되고 성장하게 됩니다. 수용체가 있을 때는 유방암이 여성 호르몬의 영향을 받으면 더 재발할 위험이 높아집니다. 그래서 약을 먹게 됩니다. 이 타목시펜을 복용하면 억제가 됩니다.

22:06
타목시펜은 자궁내막과는 반대로 작용하기 때문에 자궁내막이 두꺼워지게 됩니다. 단점도 있고 장점도 있습니다. 유방암 약은 다 좋은 것이 아니고 장 단점이 다 있다고 알고 계시면 됩니다. 유방암 수술 방법이 많이 궁금하실 겁니다.

22:25
유방암이 크면 유방을 다 절제해야 하고 그러면 유방이 없어지게 됩니다. 요즘은 조기 암일 때 발견되는 경우가 많아서 굳이 제거 하지 않고 부분만 절제 하는 경우가 있습니다. 조기 암이기에 혹이 작을 때 제거 해서 유방을 살리 수가 있습니다.

22:49
다행히 조기 암이 늘고 빨리 발견 되고 하면서 과거에 유방 절제술 하는 경우가 70%되었는데 지금은 유방 보존술 하는 경우가 70% 가까이 됩니다. 더 나아가 수술을 받고 나면 상처 볼 때마다 생각이 나고 찜질방이나 목욕탕 등의 일상생활이 많이 힘듭니다. 그래서 유방암 수술 받은 자체를 잊게 만들고자 흉터를 최소한으로 남깁니다. 이 분은 어느 쪽 수술을 받았을까요?

23:21
표가 많이 납니까? 잘 안 나죠? 조금 더 난이도 높은 것을 보여드리겠습니다. 이 분은 어디 수술 받았을까요? 이 분은 여기를 열고 수술을 했습니다. 요즘은 유륜 쪽을 절개해서 열게 되니까 거의 수술 받았나 안 받았나 하는 흉터를 보이고 있습니다.

23:48
유방을 절제해도 지연절제술을 하기도 하고 동시재건술도 할 수 있습니다. 유방 복원술도 많이 늘고 있습니다. 유방암이 림프절을 잘 가기 때문에 그렇기 때문에 림프절 검사도 하게 됩니다. 지금 사진은 관악산입니다. 저도 2-3주 전에 관악산을 처음 올라가보았습니다.

24:16
정말 멋있었습니다. 그때는 별 생각 없이 병원 가듯이 복장에 신발 신고 갔다가 힘들었습니다.

24:29
유방암의 예후. 유방암의 예후가 갑상선 암보다 낮지만 상당히 좋은 편입니다. 한국유방암학회에서 발표한 내용에 따르면 0기 같은 경우에는 98%-97%, 3기여도 80% 가깝습니다. 유방암 약도 좋고 수술도 잘 되고 하기 때문에 성공률이 좋습니다. 아산병원 성공률도 좋습니다.

24:48
국제적인 데이터가 중요합니다. 한국은 평균 91.5%되는데 우리가 흔히 생각하는 우리보다 선진국이라고 하는 미국 캐나다 일본보다 한국에서의 생존률이 더 높습니다. 한국의 유방암 의사들을 여러 학자들이 열심히 보고 있습니다.

25:11
나중에 어떻게 하느냐? 항암치료도 하므로 정상세포가 많이 손상될 수 있기에 암세포만 죽이는 표적치료에 대하여 연구를 많이 하고 있습니다. 면역력을 이용한 면역 요법을 많이 시도 하고 있습니다. 유방암 의사 관련 사진 중 저도 있습니다. 이번에 아산 병원에서 세계 최초로 유방암을 정확히 표시 할 수 있는 유방암 수술 가이드를 개발 했습니다.

25:54
덮개를 씌워서 표시하게 되면 유방암에 적합한 표시가 되고 쓸데없이 많이 제거하거나 낭비되거나 하는 것을 막을 수 있습니다. 그런 장점을 가지고 개발하고 연구 하고 있습니다.

26:16
이 혹을 제거 하고 나면 그 쪽이 많이 꺼질 수 있습니다. 인공보형물도 맞춤 인공보형물로 개발중에 있습니다. 유방암 예방. 위험도를 증가시키는 부분을 예방해야 합니다.

26:30
위험인자를 억제하면 됩니다. 가족력은 어떻게 할 수가 없습니다. 내 몸에 대하여는 어떻게 할 수가 없는데 담배를 안 피우고 호르몬 대체 요법을 조금 줄이고 모유수유를 권하고 운동하고 하면 되겠습니다.

26:48
식사 시 야채와 과일 섭취하고 고지방식 고열량식 피하고 금주하시고 규칙적인 운동하고 장기간 여성 호르몬제 복용을 피하십시오. 여성호르몬제 복용하면 다 유방암 생긴다. 그것은 아닙니다. 한 5년 정도면 별 상관이 없습니다.

27:04
크게 걱정 안 하셔도 됩니다. 너무 길게 복용하는 것은 한 번 생각해보아야 합니다. 홍삼은 어떤가요? 홍삼은 보통은 괜찮지만 유방암 환자는 좋지 않습니다. 콩은 어떨까요? 콩도 적당히 먹으면 유방암에 좋습니다. 하지만 너무 많이 드시는 것은 유방암에 자극이 됩니다.

27:21
커피. 커피도 좋아하는데 커피도 어느 정도는 괜찮습니다. 3-4컵까지는 괜찮다고 봅니다. 밀가루 음식, 빵 좋아하는 사람, 우동 좋아하는 사람, 라면 좋아하는 사람 있는데 한국에서는 버터나 크림 설탕 같은 것이 많기 때문에 좋지 않고 통밀이나 잡곡 빵은 괜찮습니다.

27:42
어느 순간 방심하고 있을 때 몸 안에 나쁜 세포가 생길 수 있습니다. 지금같이 신선한 음식 드시고 운동하면 나쁜 세포가 예쁜 세포로 바뀔 것입니다. 감사합니다.

유방암의 진단과 치료

고범석 교수
유방내분비 외과