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사람이 살아가는데 있어서 음식을 먹고, 말을 한다는 것은 얼마나 중요한지 여기서 말씀드리지 않아도 충분히 공감하실 것 같습니다. 두경부라는 것이 음식을 먹고 말하는데 있어 필수적인 조직이다 보니 어쩔 수 없이 치료과정에서나 치료 이후에 음식을 먹거나 말을 하는데 장애를 일으키는 경우가 많습니다.
그래서 오늘 저는 음식 먹고 말하는 것에 장애가 생긴 분들에 대해 어떻게 진단하고 치료하는지 말씀드리고자 합니다. 시간이 20분으로 제한되어 있어 간단하게 진행하도록 하겠습니다.
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먼저 음식을 먹는 것과 관련된 연하장애에 대해 말씀드리겠습니다. 연하장애는 한자어인데요.
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쉽게 이야기해서 음식을 삼키는 것을 말합니다. 음식이 입으로 들어와서 인두, 식도를 거쳐 위장까지 가는 과정을 연하라고 이야기하는데요. 여기에 이상이 있으면 연하장애, 삼킴 장애 또는 연하곤란, 삼킴 곤란 등의 말로 표현하기도 합니다.
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연하가 굉장히 중요한데요. 사람은 먹어야 살죠. 그래서 영양분을 섭취한다는 기본적인 중요성이 있고, 두 번째로는 음식물이 지나가는 길이 호흡할 때 공기가 지나가는 길과 많이 겹칩니다. 그러다보니 음식을 잘 못 삼키면 음식물이 기도로 들어가게 되죠. 좋지 않은 경우에는 질식되어 응급상황이 발생하기도 하고, 폐렴이 발생하여 오랫동안 고생하시는 분들도 많기 때문에 연하가 굉장히 중요합니다. 세 번째로는 식사는 사회생활을 하는데도 중요합니다. 오랜만에 만나 술을 한잔한다던지, 식사를 한다던지 하는 등 사회생활에 중요한 역할을 하는데, 연하장애가 있으면 사회생활에 지장이 있게 되고 삶의 질이 저하되는 문제가 발생할 수 있습니다.
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연하장애가 생길 수 있는 원인을 크게 두 가지로 나눌 수 있습니다. 하나는 신경계통 원인이며, 흔한 것은 뇌졸중이나 교통사고로 뇌손상이 있을 경우입니다. 그 이외에 파킨슨, 뇌성마비 등에서 나타날 수 있죠.
두 번째로 신경계통이 아닌 경우, 두경부암, 근육병, 치매 환자분들에게도 연하장애가 생길 수 있습니다. 그 중에서 두경부암은 앞서 말씀드렸지만 연하장애가 흔할 수밖에 없는 상황입니다.
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두경부암이 전체 암 중에서 6번째로 흔한 암으로 되어있고 그 분들 중 절반 이상이 연하장애가 동반된다고 합니다. 이는 어떤 위치에 암이 생겼고, 어떤 치료를 했느냐에 따라, 병변에 따라 차이가 있을 수 있습니다.
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연하장애의 진단에는 여러 가지가 있어 나열해보았습니다만, 이 이외에도 굉장히 많은 방법이 있습니다. 그 중에서 가장 많이 쓰는 방법이 비디오 투시 연하검사입니다. 수술 하셨던 분들은 대부분 이 검사를 하셨을 텐데요.
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이 방법이 굉장히 정확하고 많은 정보를 얻을 수 있는데요. 실제 하는 것들을 보여드리겠습니다.
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투시 검사실에서 음식물에 조영제를 섞어서 X-ray에서 잘 보일 수 있게 하는 5가지 음식물을 준비해서 사용합니다. 여러 음식물을 사용하고, 자세를 달리하여 어떤 음식물이 가장 안전하고, 어떤 음식물이 가장 위험한지, 어떤 자세로 식사하는 것이 좋은지 등의 방법을 알 수 있는 방법입니다.
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촬영한 것들을 분석실에서 자세하게 분석을 하여 환자에게 어떤 치료를 할지 제시할 수 있는 좋은 방법이 되겠습니다.
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실제 검사하는 것을 보여드리겠습니다. 아무 문제 없는 정상인에 대한 소견입니다. 음식이 잘 내려가죠. 여기가 식도, 앞쪽이 기도입니다.
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입 천장 쪽에 암이 있어 수술하셨던 분입니다. 음식을 삼키려고 하는데 잘 넘어가지 못하죠.
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다시 음식을 드렸는데 삼키려고 노력하지만 잘 넘어가질 않습니다.
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그냥 조금씩 흘러가는 정도이죠. 안타까운 증상이 되겠습니다.
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이는 또 다른 환자분이신데요. 수술 후 음식을 잘 삼킨다고 하시는데 자꾸 열나서 고생하신 분입니다. 보시면 기도로 음식이 들어가는 것이 보이시죠. 정상이라면 기도로 음식이 들어가면 기침을 해야 하나 감각 기능까지 떨어져서 음식이 실제로 기도가 들어가는데도 본인이 느끼지 못하는 것이죠. 그래서 음식을 잘 삼킨다고 본인은 말씀하시지만 실제로는 굉장히 위험한 상태입니다.
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주로 수술이나 방사선 치료 후 문제가 생기시는 분들이 많은데요. 실제로 수술 같은 치료를 받기 전에도 이상이 있으신 분이 꽤 있습니다. 이 환자분은 수술 전에 검사를 해서 봤는데, 아무런 치료를 하지 않았지만 삼킴장애가 있어 기도로 음식을 들어가고 있습니다. 여기서 치료를 받으신 분들은 아시겠지만, 저희는 수술 전에 먼저 검사하여 상태를 파악하고, 수술 이후에는 대부분은 연하장애가 있기 때문에 수술 전과 비교해서 얼마나 차이 있는지 파악하여 치료 방침을 세우는 것을 원칙으로 하고 있습니다.
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지금까지 진단에 대해 보셨고요. 지금부터는 실제로 연하장애가 있다고 진단되었을 때 치료가 어떻게 하는지에 대한 내용을 말씀드리겠습니다.
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첫 번째는 환자분이 식사를 구강으로 해도 될지, 아니면 다른 방법을 택해야 하는지를 결정해야 합니다. 다음으로는 환자분이 연하재활 치료가 필요한지, 필요하다면 어떤 치료 방법을 택해야 하는지 등을 결정하게 됩니다. 이 결정은 앞서 보여드렸던 연하 조영 검사를 통해 하게 됩니다.
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구강으로 식사를 하는 것이 제일 좋죠. 그러나 부득이하게 구강으로 식사를 못할 때에는 다른 방법을 택해야 합니다. 가장 많이 쓰는 것이 우리가 흔히 ‘콧줄’이라고 얘기하는 비위관으로 이는 코를 통해 위장에 튜브를 집어넣어 식사를 공급하는 방법입니다. 두 번째는 ‘뱃줄’이라 하여 위루관으로 식이 진행하는 방법이 있는데요.
비위관을 오랫동안 가지고 있으면 여러 가지 문제점이 생길 수 있습니다. 역류가 생길 수 있고, 무엇보다 코에 튜브가 있어 환자분들이 굉장히 불편하십니다. 그래서 장기적으로 튜브로 식사를 하셔야 할 때에는 ‘뱃줄’로 하는 경우가 많이 있습니다. 이 두 가지 방법 이외에도 혈관으로 주사하여 공급하는 방법이 있는데, 각각의 방법에는 다 문제점이 있습니다.
무엇보다 ‘콧줄’은 불편합니다. 음식물이 끼기도 하고, 침도 많이 분비되기도 하고 역류도 생깁니다. ‘뱃줄’은 시술할 때 문제점이 생길 수 있습니다. 이 두 가지 방법이 다 문제가 생길 수 있어 대안으로 저희 과에서 10년 전부터 ‘입줄’이라는 것을 사용하고 있습니다.
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입에다가 짧은 튜브를 넣어 식사를 하고, 식사가 끝나면 튜브를 빼고 생활을 그대로 하는 것입니다. 훨씬 더 편하고 합병증을 줄일 수 있으며, 연하기능에도 도움이 된다는 보고가 있어 가능하면 구강식도관 식이법을 사용하고 있습니다.
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식사를 하는 모습인데요. 식사가 끝나면 줄을 빼서 일상생활을 하면 됩니다.
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다음으로 재활치료 방법인데, 이는 보상기법과 재활치료 두 가지로 나눌 수 있습니다.
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보상기법이라는 것은 식사 자세, 음식물의 종류, 점도, 양을 조절하여 환자분들이 안전하고 효과적으로 식사를 할 수 있도록 도와주는 방법이라고 보면 되겠습니다.
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자세를 보시면 고개를 앞으로 숙인다던지, 뒤로 젖힌다던지 하는 것이 있는데요. 앞으로 숙이는 자세는 물, 액상류가 흡인이 잘 되어 앞으로 숙이는 것을 권합니다. 그에 반해서 입 천장 수술 하신 분이나 혀를 절제하시는 분들은 음식물을 목으로 넘기는 것이 쉽지 않아, 음식물 삼킬 때 목을 뒤로 젖히면 삼키는 것이 용이하여 도움이 될 수 있습니다. 그리고 고개를 한쪽으로 기울이거나 돌리는 방법은 한쪽 절제를 하거나 한쪽에만 문제가 있을 때 도움이 되는 경우가 있습니다. 이런 것들을 연하검사를 할 때 확인해보고 도움이 된다면 이 자세를 연습할 수 있도록 도와드리고 있습니다.
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그리고 음식물의 점도도 중요한데요. 일반적으로는 점도가 낮은 물 종류가 기도 흡인, 사례가 잘 일어납니다. 그에 반해 딱딱한 고형 음식물들은 씹는 것이 어렵겠죠. 혀나 턱의 수술을 하신 분들은 저작의 어려움이 있어 고형 음식물은 힘드시고, 액체 물질이 기도로 들어가면 그나마 덜 위험한테, 고체 물질들은 기도로 잘못 들어가면 질식이 일어나 위험할 수 있습니다. 그리고 농도가 중요한데요. 농도를 너무 높이면 변비, 역류가 잘 생길 수 있으므로 이를 충분히 고려해서 저희가 음식 종류를 택해서 환자분들에게 권해드리고 있습니다.
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저희 치료식에서 사용하는 여러 가지 음식물입니다. 여러 시도를 해서 환자분들이 가장 안전하고 효과적으로 식사할 수 있는 방법을 선택해 드리고 있습니다.
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두 번째는 재활치료 방법입니다. 연하기능이 떨어진 분들을 대상으로, 감각이 떨어진 분들은 감각이 개선될 수 있는 자극과 같은 방법 등을 사용하고요. 두 번째는 기도로 흡인되는 분들은 기도 흡인방지를 위한 치료방법을 적용합니다. 세 번째는 음식 삼키고 나면 목에 걸린다는 분들이 계시는데, 이를 개선시킬 수 있는 방법을 사용하게 됩니다.
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여러 논문을 통해 이러한 방법들이 연하기능이 많이 개선된다는 보고들이 있었습니다.
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또 많이 쓰는 방법 중 하나가 전기 자극 치료입니다. 주로 수술 후, 방사선 치료 후, 항암 요법 후 근육이 약해져있고, 신경마비가 있으신 분들을 대상으로 전기 자극을 주어 운동을 시킴으로써 근육을 강화하고 기능을 개선시키는 방법입니다.
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이 치료효과는 많은 논문을 통해 검증이 되었습니다. 두 번째 적혀있는 것은 저희 과와 이비인후과가 공동으로 진행한 연구인데요. 대조군에 비해 연하기능이 좋아진다는 연구결과를 보고한 적이 있습니다.
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오늘 짧은 시간에 다 말씀드릴 순 없을 것 같고, 만약 연하에 대해 혹시 관심 있으신 분들은 검색창에 대한연하장애학회를 검색하면 학회 홈페이지가 있습니다. 여기서 여러 정보를 많이 얻을 수 있고, 질문을 올려주시면 학회에서 답을 해 드립니다.
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다음으로 언어장애입니다.
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언어장애 종류는 여러 가지가 있습니다. 주로 실어증이나 언어실행증은 뇌졸중이나 중풍 등 뇌에 이상이 있으신 분들에게 주로 발생하며, 두경부암 환자에서는 음성이나 발음의 문제가 대부분입니다.
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기존의 여러 보고를 보시면, 두경부암 환자에서 음성이나 발음적인 문제가 흔한다는 많은 논문이 있었습니다. 방사선 치료 받은 분의 80%에서 음성의 변화가 있다는 보고도 있었고, 방사선 치료 받고, 약물 치료 받으신 후두암 환자분들 중 70%에서 음성장애가 있다는 보고도 있었습니다. 그리고 성대암으로 방사선 치료 받은 환자들 중 90%정도에서 음성장애가 있다고 보고되었습니다.
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발성을 호전시킬 수 있는 방법에 여러 가지가 있는데요. 자세 잡기, 스트레칭 운동, 호흡훈련, 발성훈연 등이 있고, 좀 전에 남순열 교수님께서 강의를 하셨는데, 후두 절제를 했을 때 발성할 수 있는 여러 가지 방법을 치료에 적용할 수 있겠습니다.
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음성치료의 기법은 크게 나누면, 직접 운동하거나 자극을 주는 등의 직접 치료법이 있고, 교육을 통해 할 수 있는 간접치료가 있겠습니다.
17:20
몇 가지 운동하는 방법을 보여드리겠습니다. 이는 목 근육을 부드럽게 만들어주고 마사지하고, 운동해서 근력을 키우는 운동이 되겠습니다.
17:35
성대 내전 연습은 의자에 앉아 숨을 멈춘 상태에서 밑을 잡고 당겨주는 운동입니다. 이는 누워서도 할 수 있는데요. 누워서 고개를 앞으로 들고 숨을 참은 상태에서 30초 정도 유지하면 성대연습을 간단하게 할 수 있는 운동 방법입니다.
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다음은 볼을 마사지 하는 운동입니다. 이는 본인이 직접 하실 수 있는데요. 입 안에 손을 집어넣어 마사지 하는 방법도 있습니다.
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다음은 혀 운동입니다. 본인이 직접 혀를 움직이는데, 최대한 움직일 수 있는 범위까지 하면 됩니다. 직접 할 수도 있으나 보호자분이 거즈로 혀를 감싼 후 당겨주고 밀어주는 운동을 할 수 있습니다.
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성대 건강을 위해서는 카페인음료, 술, 담배는 피하는 것이 좋습니다. 이들은 주로 성대를 건조하게 만들어 성대의 기능을 떨어뜨릴 수 있는 것들입니다. 약물들 중에서 부득이하게 먹는 약은 어쩔 수 없지만, 고혈압 약, 이뇨제, 우울증 약은 성대에 좋지 않은 영향을 미치므로 꼭 약 복용이 필요한지 여부를 확인하는 것이 좋겠습니다.
그리고 물을 자주 마시고, 가습기를 사용하여 수분이 충분한 환경을 만들어야 할 것 같고,
충분한 휴식과 수면이 필요하며, 소음이 있는 환경에서는 말을 크게 할 수 밖에 없어 성대에 무리를 줄 수 있으므로 소음 조절 하는 것도 중요합니다.
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마지막 슬라이드인데요. 여러 가지 연하기능이나 언어기능에 문제 있을 때 저희가 치료를 적용하게 되는데요. 이런 치료에 영향을 미칠 수 있는 요인은 병에 관련된 것들, 종양이나 치료의 방법, 신경학적 상태, 연령, 재활치료의 종류가 있습니다. 그리고 환자분이나 보호자분이 도와주셔야 할 전신적인 신체 능력, 성격이나 지적 능력, 주위 사람들의 지지 정도가 치료 성과에 크게 영향을 준다고 볼 수 있습니다.
치료는 의사 또는 치료사 한 사람만 할 것이 아니라, 환자분과 보호자분이 모두 참여하여 적극적으로 도와주셔야 치료효과가 좋다고 보시면 되겠습니다.
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치료 받으시는 분들도 있고, 보호자분들도 계시는데, 모든 분들이 빨리 완전하게 회복되셨으면 좋겠습니다. 감사합니다.
