00:00
이런 경우에는 주된 피부암의 병변을 수술적으로 치료를 하겠지만 초기병변에 대해서는 비수술적인 방법으로 치료를 하기 때문에 초기 병변에 대한 조기 진단이 중요합니다. 우선 피부암의 치료 중에서 가장 기본적인 수술적 치료 방법에 대해서 설명을 드리겠습니다.

00:21
흔히 사용되는 수술적 치료 방법에는 크게 광범위 절제술과 모스 미세도식수술, 이런 피부암 피부를 재건하기 위한 피판술과 이식술이 있습니다. 먼저 광범위 절제술을 보시면 광범위 절제술은피부암 병변을 포함하여 주변의 정상 피부 조직을 일부 포함해서 절제하는 경우입니다.

00:48
대부분은 국소 마취로 진행이 되고 수술 후에 병리과에서 제거된 조직으로 병리 검사를 시행하고 피부암이 완전 절제 되었는지를 판단하게 됩니다. 소요시간은 1-2시간 정도 소요되고 피부암의 종류별로 주된 병변을 포함해서 정상적인 주변의 보이는 부분으로부터 5-2cm의 정상조직을 포함하여 제거하게 됩니다.

01:19
다음으로 모스미세도식수술을 말씀 드리겠습니다. 앞서 설명 드린 광범위 절제술은 수술 후에 병리 검사를 진행하는데 이 모스미세도식수술은 먼저 피부암의 보이는 부분을 제거하고 피부 병변의 경계부 부위를 수술 중에 병리 검사를 시행해서 종양세포가 남아 있는지 검사하게 됩니다.

01:45
그래서 수술 중에 진행한 병리검사에서 경계부에 종양세포가 관찰이 되면 그 부위가 없어질 때까지 반복적으로 제거하는 수술 방법입니다. 모스미세도식수술은 재발율을 최소화하고 정상 피부의 결손을 최소화하는 장점이 있고 이 경우에도 대부분은 국소 마취 하에 진행되고 병변에 따라서 다르지만 약 1-2시간 정도 소요됩니다.

02:12
하지만 모든 피부암을 모스 미세 도식 수술로 치료하는 것은 아닙니다. 저희 피부과 안에서 마련한 여러 적응증이 있는데 조직학적 소견이나 아니면 해부학적인 위치 아니면 크기, 깊이 등을 따져서 적절한 경우로 판단이 된다면 이러한 모스미세도식수술을 적용하게 됩니다.

02:36
앞 서 설명 드린 것 같이 우선 피부암의 보이는 병변을 다 제거하고 그 주변 피부를 떼어내서 냉동 절편이라는 조직을 수술 중에 만들고 그걸 병리과에 보내고 그것을 병리과 의사가 현미경으로 주변에 남아있는 피부암이 있는지 확인하게 됩니다.
02:55
현미경 검사 상에서 암 조직이 남아 있다면 그 조직만 다시 추가로 절제하고 다시 병리 검사를 시행하고 남아있는 조직이 발견되지 않을 때까지 반복적으로 제거하는 것이 모스미세도식수술이 되겠습니다.

03:10
그림으로 한 번 보시겠습니다. 우선은 이렇게 보이는 피부를 제거하고 주변 피부를 이렇게 병리검사를 하게 됩니다. 병리 검사에서 이쪽에만 남아 있다고 하면 이 부위만 반복적으로 더 이상 남아 있는 피부암 세포가 없을 때까지 제거하는 것이 모스미세도식수술이 되겠습니다.

03:33
실제 수술 사진을 보시면 여기에 피부암이 있었는데 주된 병변을 제거하고 그 주된 피부를 몇 개의 조각으로 구획을 나눠서 냉동절편이라는 조직을 수술 중에 만들게 되고 그것을 병리과로 보내서 현미경으로 확인해서 남아있는 부위를 더 추가로 제거하는 과정을 거칩니다.

03:49
다음은 앞선 광범위 절제술과 모스 미세 조직수술을 한 후에 피부암 조직을 제거한 후 봉합하는 단계에서 피부 재건술을 설명 드리겠습니다. 일차 봉합술은 가장 간단하고 결손 부위가 가장 작을 경우에 간단히 재건할 수 있는 방법입니다.

04:19
이렇게 피부암 조직을 제거 하고 양측의 피부를 끌어당겨 일자로 봉합하는 방법이 일차 봉합술이 되겠습니다. 하지만 경우에 따라서는 병변의 크기가 크고 일차 봉합 시에 정상적인 구조의 변형을 남기는 문제들로 인해 일차 봉합으로 재건이 불가능하거나 재건 시 흉터에 변형이 많이 남는 경우에는 이러한 피부 피판술을 이용하게 됩니다.

04:47
피부 피판술은 결손 조직 자가 조직을 주변의 자가 조직을 끌어올리거나 돌려서 결손 부위를 재건하게 되겠고 보시는 것처럼 이렇게 피부암으로 조직을 제거 했다면 주변 조직을 옆에서 이렇게 끌어올려서 재건하는 방법이 있고

05:07
경우에 따라서는 이렇게 둥근 모양으로 봉합술을 남거나 아니면 이렇게 네모 모양으로 봉합술이 남거나 “ㄷ”자 모양으로 봉합술이 남는듯 기하학적인 모양의 봉합술이 남게 되겠습니다. 피부 이식술과 일차 봉합으로 재건이 불가능한 경우에 이용되는 방법입니다.

05:28
이식술은 멀리 떨어진 피부를 일부 떼어내서 피부암 결손 부위를 덮는 방법이고 정상적인 구조의 변형을 최소화하고 향후 재발 여부 관찰에 따라서 유리한 장점이 있겠습니다. 앞서 설명 드린 피부 피판술과 피부 이식술은 암종 및 수술 범위, 그리고 수술 병변의 위치에 따라 적절한 재건술을 결정하게 됩니다.

05:53
이러한 피부암 수술 후에는 보통의 경우에는 국소 마취 하에 진행이 되기 때문에 수술로 인해 회복 과정이 짧은 것이 특징입니다. 통증의 경우 일주일 내에 사라지고 그 정도도 타이레놀 등으로 조절이 되는 경미한 정도의 통증이 느껴집니다.

06:15
감염을 예방하기 위해서 3일-1주일 정도로 경부 항생제를 복용하게 되고 주로 피부암이 안면부에 생기기 때문에 수술 후에 부종이 생기는데 눈 주변의 경우 눈 주변이 붓거나 멍이 오래 지속되는 경우도 있습니다.

06:33
가끔 출혈로 인해 혈종이 보이는 경우도 있는데 피부암 수술 시에는 대부분 수술 중에 지혈이 가능한 정도이고 출혈로 인해서 수혈이 필요한 경우는 대부분 없습니다. 신경 손상 또한 피부암 수술에서 고려해야 될 점입니다.

06:53
수술 위치에 따라서 감각신경 및 운동신경의 손상이 동반되는 경우가 있고 신경 회복 여부를 관찰하기 위해서 긴 시간이 필요한 경우도 있습니다. 수술 후에는 부위에 따라서 1-2주 사이에 봉합부의 실을 제거하게 됩니다.

07:12
수술 후에는 이러한 여러 가지 드레싱 제품을 적용하게 됩니다. 상처 부위에 따라서 다른 제품을 적용하게 되고 적응 시에는 피부암 수술 부위의 상처가 치유되는데 도움이 됩니다. 간혹 상처가 벌어지거나 상처 피부의 치유가 지연되는 문제가 있고 피핀부나 이식부의 괴사, 소실이 발생할 수 있습니다.

07:40
특히 피부암 병변이 크고 두피나 다리 부위와 같은 단단한 피부일수록, 그리고 환자분이 흡연을 하시거나 당뇨, 비만증이 있거나 피부암 부위가 방사선 치료를 한 부위일 경우에는 이렇게 상처부가 벌어지거나 괴사되는 위험이 높아집니다.

07:57
하지만 이러한 경우에도 이런 빛 치료, 여러 가지 약제나 주사제를 통해서 상처 치료법을 적용하면 빠른 호전을 유도할 수 있습니다. 수술 후 관리에 대해서 간단히 설명 드리겠습니다. 많은 환자들에서 피부암이 주로 안면부에 생기기 때문에 수술을 하기 전부터 그 흉터에 대해서 걱정을 하십니다.
08:20
모든 수술이 그렇듯이 피부암의 수술 또한 흉터를 남기지 않는다는 것은 거짓입니다. 하지만 그 흉터는 수술 후 시간이 경과함에 따라 옅어지는 경향이 있고 최근에는 좋은 흉터치료가 있기 때문에 이런 치료를 동반한다면 그 정도를 최소화할 수 있습니다.

08:40
최근에는 수술 2-3개월 이후부터 흉터 레이저 시술을 같이 동반하는 경우도 많습니다. 그래서 피부과 외래에서 보면 이런 여러 가지 흉터 레이저가 존재하고 흉터 치료 약품이나 치료제가 있기 때문에 이런 레이저치료나 흉터 치료제를 적용하면 흉터를 최소화할 수 있고 이러한 점을 따진다면 피부암의 치료 후 흉터로부터 큰 걱정을 할 필요는 없겠습니다.

09:10
실제 환자 사진을 잠시 보겠습니다. 편평상피세포암이 있었고 일단은 광범위 절제술을 시행했는데 일차 봉합을 한다면 귀나 눈 쪽의 구조적 변형을 일으킬 수 있기 때문에 아래쪽 피부를 끌어올려서 재건한 피판술을 시행한 경우입니다.

09:32
이분에서 볼 수 있듯이 몇 개월이 지나면 이렇게 흉터가 보이지 않기 때문에 미리부터 흉터에 대해 걱정할 필요는 없습니다. 이 경우는 크기가 크지 않는 초기 병변에서 진단된 경우입니다. 이런 경우는 제거를 하고 일차 봉합이 가능하고 일차 봉합의 봉합술은 주름에 가려지는 경우가 많습니다.

09:56
흉터가 최소화 될 가능성이 높겠습니다. 이 분은 코에 발생한 기저세포암 환자입니다. 모스미세도식수술로 제거를 하고 역시 이것을 일차 봉합으로 한다면 코 모양의 변형이 남기 때문에 코 주변의 주름에서 피부를 끌어올려서 피판술을 시행한 경우입니다.

10:16
그래서 코 모양의 변형 없이 완치된 경우입니다. 역시 이분도 볼에 2개의 기저세포암이 진단되었습니다. 이 정도 미세 모스 도식수술로 제거를 하고 일차 봉합을 하면 눈이 끌어 내려오거나 코가 끌어 올라가는 변형이 생길 수 있지만 이러한 경우는 그것을 예방하기 위해서 옆에 피부를 끌어올려서 피판술을 시행했고 역시 몇 개월이 지나고 나면 정상적인 구조의 변형 없이 흉터도 많이 옅어지는 정도로 완치될 수 있습니다.

10:53
흑색종으로 진단된 분입니다. 이 분도 모스미세도식수술을 시행했고 봉합을 일차 보합으로 한 다면 눈이 이렇게 끌려 올라가는 변형이 생길 수 있지만 옆의 피부를 이용해서 피판술을 시행했고 눈 모양의 변형 없이 완치된 경우입니다.

11:12
하지만 문제는 진단이 늦어지는 사람입니다. 진단이 늦어지면 큰 병변과 넓은 부위를 수술적으로 제거해야 하고 이에 따른 흉터와 변형이 많이 남는 경우가 많습니다. 이런 점을 본다면 조기 진단이 가장 이상적인 치료의 조건이 되겠습니다.

11:28
이분은 보시면 이마에 큰 기저세포가 있었고 수년 전부터 존재한 병변이었습니다. 이분도 일차 봉합이 힘들기 때문에 양측 이마의 피부를 끌어와서 피판술을 시행했고 피판술을 시행했지만 워낙 병변이 컸기 때문에 최종적으로 남는 흉터가.

11:47
이분도 병변이 두피에 있었기 때문에 진단이 늦어진 경우입니다. 두피에 크기가 크고 두피의 피부가 단단하기 때문에 이 정도로 진행이 된 경우는 일차 봉합으로 절대 불가능합니다. 주변의 피부 양측에서 피판술을 시행했고 수개월이 지났지만 흉터 부위의 탈모와 흉터가 많이 보이는 경우입니다.

12:14
그래서 진단이 늦어지면 수술 후에도 흉터가 커지기 때문에 조기 진단이 중요합니다. 흑색종 환자입니다. 몇 년 전부터 있었던 경우고 흑색종으로 진단을 받고 모스 미세 도식 수술을 시행했습니다.

12:29
중간에 수술을 진행하다 보니 정상적으로 눈에 보이는 병변부위가 없는 부분에서도 피부암 세포가 보였고 추가적으로 제거하였습니다. 정상적인 일차 봉합이 불가능했기 때문에 뒤쪽 뒤 피부를 이용해서 피판술로 재건하였습니다.

12:47
역시 피부 병변의 진단이 늦어지고 병변이 컸기 때문에 흉터도 크고 재건 부위도 넓어진 부위입니다. 이상으로 가장 기본적인 수술적 치료 방법에 대해 설명 드렸습니다. 하지만 이런 수술적 치료도 중요하지만 초기 진단 시에는 비수술적 치료 방법으로 완치가 가능하기 때문에 이러한 치료방법에 대해서도 알고 계시는 것이 중요합니다.

13:11
비수술적 치료 방법에는 항암제 연고가 있고 병변내 주사요법, 그리고 냉동치료가 있습니다. 먼저 항암제 연고제를 보시면 일부 초기암, 제자리 암인 보웬병이나 전암 병변, 광선각화증에 적용해 볼 수 있습니다.

13:29
이러한 항암제를 약 2-3주 정도 받으면 그러한 병변이 이렇게 딱지나 진물이 생기게 됩니다. 이런 딱지나 진물 반응이 지나고 나면 그렇게 완치가 될 수 있습니다. 이런 경우에는 초기에 보웬병인 제자리 암으로 진단되었기 때문에 수술적 치료를 한다면 코 모양이나 눈 모양이 변형이 있을 정도로 넓은 병이지만 초기에 진단된 제자리 암으로 항암제 연고제를 바르고 완치된 경우입니다.

14:00
이 분도 보웬병으로 제자리 암으로 진단이 되었고 수술 없이 항암제 연고만으로 완치된 경우입니다. 이 분은 손등과 손바닥에 광범위하게 제자리 암이 관찰된 경우입니다. 손바닥의 경우 피부범위가 제한적이기 때문에 수술하기 참 힘듭니다.

14:22
하지만 초기 병변이었기 때문에 항암제 연고를 이용해서 많이 호전되었고 뒤에 설명 드릴 냉동치료를 동반하여 완치가 된 경우입니다. 광선각화증도 전암 병변이지만 이렇게 다발성으로 생길 수 있고 다발 병변에 대해서 넓게 항암제 연고를 적용하면 암으로 진행이 없이 완치가 가능합니다.

14:49
발바닥에 생긴 보웬병, 제자리 암 환자입니다. 발바닥도 손바닥과 마찬가지로 피부의 면적이 국한되어 있기 때문에 수술하기가 참 힘듭니다. 하지만 제자리 암 병변으로 진단이 되어 항암제 연고를 적용하였고 특별한 진행 없이 완치된 경우입니다.

15:09
제가 항암제 연고에 대해서 설명을 드렸고 또 다른 비수술적 치료 방법으로 냉동치료가 있습니다. 역시 냉동치료도 전암 병변인 광선각화증과 제자리 암인 보웬병에 적용해 볼 수 있습니다. 냉동치료는 치료 중에 통증이나 치료 후 물집 반응이 생길 수 있고 치료에 따라 흉터나 색소 침착이 생길 수 있지만 수술 없이 완치될 수 있는 장점이 있습니다.

15:35
이러한 냉동치료기를 피부에 적용하는데 쉽게 설명하면 피부를 얼려서 나쁜 피부암세포를 없애는 방법입니다. 역시 보웬병인 제자리 암으로 진단된 분이시고 수술을 만약에 하신다면 눈 모양이 들려 오거나 여러 가지 합병증이 생길 수 있습니다.

15:56
하지만 냉동치료로 완치가 된 경우입니다. 광선각화증에 대해서 역시 냉동치료를 적용하였고 특별한 문제 없이 완치가 되었습니다. 다발성 광선각화증에 대해 냉동치료를 시행하였고 일부 흉터가 생기지만 피부암으로 진행되어 수술에 의한 흉터가 생긴 것보다는 훨씬 나은 용적 효과를 얻을 수 있습니다.

16:21
다음으로 역시 비수술적인 수술 방법으로 병변내 주사 요법에 대해서 설명을 드리겠습니다. 앞서 설명 드린 그런 냉동치료나 항암제 연고 보다는 덜 사용되는 치료 방법이기는 합니다. 이렇게 수술이 힘든 정도로 다발성의 피부암 병변이 있거나 수술을 기다리는 중에 빠른 속도로 크기가 증가되는 피부암 병변이 있을 때 크기를 줄이는 목적으로 수술 전에 피부암 병변에 항암제를 주사하는 방법입니다.

16:51
제가 앞서서 기저세포암과 편평상피암에 대해서 설명을 드렸습니다. 앞서 첫 번째 강의에서 말씀 드렸듯이 대부분의 경우 전이나 타 장기에 침범이 없기 때문에 수술적 치료로 종료되는 경우가 많습니다.

17:10
하지만 흑색종의 경우에 림프절이나 타 장기 전이의 위험성이 있기 때문에 다른 피부암과 구분해서 보아야 합니다. 최근에는 면역치료나 표적항암치료 같은 항암제가 좋은 것이 많이 나와서 피부암의 생존율이 많이 향상되고 있습니다.

17:26
미국의 전 대통령인 지니카터가 흑색종이 뇌병변을 동반한 4기에서 이런 면역 치료를 적용해서 아직까지 생존하고 있는 경우에 속합니다. 최근에도 여러 가지 면역 치료와 표적 항암치료가 흑색종에 대해 많이 개발되고 있습니다.

17:42
흑색종은 일단 진행이 된다면 다른 피부암과 다르게 임파선이나 다른 장기의 침범 가능성을 고려해야 합니다. 그래서 병기를 설정해야 하는데 병기를 설정하는 것에 대해서 가장 중요한 것은 피부에 대한 원발 병변의 깊이 입니다.

17:59
피부에 있는 흑색종 병변이 얼마만큼 피부 아래로 내려갔느냐, 림프절과 타 장기의 침범이 있는지에 따라서 병기가 결정이 됩니다. 만약에 원발 피부에 있는 깊이가 0.8mm 이상으로 아래쪽으로 침윤이 되었다면 수술 중에 감시 림프절 검사를 추가적으로 할 수 있습니다.

18:23
수술 중 감시림프절 검사를 통해서 병기가 결정이 되고 흑색종의 병기 결정에서는 앞서 말씀 드린 것처럼 원발 병기의 깊이와 임파선 침범 여부, 타 장기 침범 여부가 중요해서 다른 피부암과는 다르게 감시림프절검사나 여러 CT나 PET같은 영상 검사를 같이 병행해야 합니다.

18:47
0-4기로 병기가 결정이 됩니다. 병기에 따라서 1-2기는 임파선 침범이나 타 장기 전이가 없는 경우 입니다. 이런 경우는 다른 피부암과 마찬가지로 원발 병변에 대한 완전 절제 수술적 치료만으로 치료가 종료됩니다.
19:05
하지만 3기는 임파선 침범이 있는 것입니다. 이 경우에는 원발 병변을 완전 절제 해야 하고 임파선도 완전 절제 해야 하고 선택적으로 방사선 치료나 항암치료를 해야 할 수도 있습니다. 그리고 4기는 타 장기 침범이 동반되게 됩니다.

19:22
이런 경우는 수술적 치료를 기본으로 하고 항암치료와 방사선 치료를 같이 병행 해야 합니다. 앞서 말씀 드린 것처럼 흑색종 중에서도 우리나라 사람이나 여러 동양인의 경우 이렇게 손발톱에 생기는 손발톱 흑색종이 흔히 발생합니다.

19:39
예전에는 이렇게 손발톱 흑색종이 진단되면 수부나 족부의 마디를 절단해야지만 수술적 치료가 종료가 되었는데 최근 연구 결과에 따르면 병변이 상피내에 국한된 경우에는 이런 마디 절단술이 없이 보존적으로 이렇게 수술적으로 치료가 가능한 것으로 나왔습니다.

19:59
그래서 마디 절단 없이 기능을 보존하면서 완치가 가능하기 때문에 조갑하 흑색종에서는 초기 병변, 상피내암으로 진단이 되면 수부나 족부의 절단술이 필요 없기 때문에 초기 진단이 그만큼 중요한 경우라고 할 수 있습니다.

20:16
흑색종의 생존율을 보시면 1기에서는 5년 생존율이 95%이상입니다. 그만큼 초기 발견이 흑색종의 가장 이상적인 치료에 가장 중요한 것이라고 말씀 드릴 수 있습니다. 피부암의 완치율을 높이는 가장 중요한 방법은 무엇보다 조기 발견과 치료가 가장 중요합니다.

20:37
다른 기저세포암이나 편평세포암에서 광범위 절제술이나 모스미세도식수술을 하고 나서도 약 5-10%는 재발이 되는 경우가 있습니다. 특히 얼굴의 눈 주위나 귀바퀴 뒤쪽, 코쪽 눈구석, 코입술주름의 해부학적 위치에는 비교적 재발이 흔하고 최초 크기가 크고 조직학적 아형에 따라 재발이 되는 경우가 많습니다.

21:07
특히 흑색종은 치료를 하고 난 이후에도 전이가 되거나 재발이 되는 경우가 흔하기 때문에 정기적으로 병원에 내원하여 정기적으로 추적 관찰하는 것이 중요합니다. 제 발표는 여기까지입니다. 감사합니다.

끝.



2019 피부암 건강강좌
피부암 바로 알기와 항암치료 후 피부관리
2019년 7월 24일 / 서울아산병원 소강당

02.피부암의 다양한 치료법
이우진 교수 / 피부과
21'24"