췌장암 건강강좌

05. 췌장암 수술 후 당뇨병의 관리


이 우 제 교수

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대부분 수술 받으신 분들이 와 계실 것이라고 생각되는데요. 췌장 수술을 하고 나면 당뇨병에 대한 질문을 많이 하십니다. 췌장은 소화효소 뿐 아니라 당뇨병과 관련된 호르몬들을 만들어내기 때문에 췌장암 수술 후 당뇨병에 대해 걱정하십니다. 실제로 저희병원에서는 췌장암 수술 하신 모든 분들이 퇴원 후 내분비내과에 오시게 됩니다. 왜 와야 하는지 궁금해 하시는 분들도 있고요. 당뇨병이 생기는 것에 대해 걱정하시는 분들도 많기 때문에 이 강의에 저를 불러주신 것 같습니다. 당뇨병이 어떤 병인지 모르시는 분들이 많을 텐데요. 당뇨병이 어떤 것인가에 대해 먼저 설명 드리겠습니다. 후반부에는 췌장암, 그리고 췌장 수술과 관련된 당뇨병에 대해 설명 드리고자 합니다.

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당뇨병을 이해하려면 두 가지 물질에 대해 알고 계셔야 합니다. 포도당과 인슐린입니다. 포도당은 우리가 주식으로 먹는 밥에 들어있는 탄수화물이라고 하는 영양분이 위장으로 들어와 잘게 쪼개진 것을 말합니다. 밥, 빵, 밀가루 음식 등에 들어있는 탄수화물이 가장 잘게 쪼개진 형태가 포도당입니다. 포도당은 혈관을 통해 우리 몸의 중요한 에너지원으로 사용됩니다. 우리가 음식으로 섭취하는 3대 영양소가 탄수화물, 단백질, 지방인데요. 그 중에서도 탄수화물이 분해된 포도당이 가장 중요한 에너지원입니다.

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췌장에 대해서는 오늘 여러 번 이야기 들으셨을 텐데요. 췌장은 소화효소를 분비하는 장기이기도 하지만 혈당조절과 관련된 여러 호르몬들을 만들어내는 곳이기도 합니다. 췌장에서 나오는 호르몬들을 살펴보겠습니다. 가장 많은 비율을 차지하는 것이 인슐린이라는 호르몬입니다. 인슐린은 혈당을 낮춰주는 호르몬입니다.

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우리가 음식을 먹고 그것이 포도당의 형태로 분해되어 혈액 속에 들어오면 혈액 속 당분의 농도가 올라갑니다. 혈당이 올라간다고 표현합니다. 혈당이 올라가면 우리 몸은 그것을 알아채고 췌장에서 인슐린을 분비하여 올라간 혈당을 낮추려는 작용을 하게 됩니다. 인슐린이 췌장에서 나와 어떻게 당분의 농도를 낮출 수 있느냐?

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혈액으로 들어온 당분을 인슐린이 붙잡고 당분을 필요로 하는 세포 속으로 넣어주는 역할을 합니다. 인슐린은 혈액으로 들어온 당분이 실제 당분을 필요로 하는 세포에서 쓰일 수 있게 만들어주는 호르몬입니다.
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당뇨병이 없는 일반인들에게서 혈당이 조절되는 과정을 그림으로 표현해보았습니다. 음식을 먹으면 음식이 위장에 들어와 포도당의 형태로 잘게 부서지고요. 그것이 혈액을 통해 흡수가 됩니다. 혈액 속에 흡수된 후 혈액 속 당분의 농도가 올라갔다는 것을 우리 몸이 알아채면 췌장에서 인슐린이 분비됩니다. 그 인슐린이 당분을 붙잡아 영양분을 필요로 하는 세포 안으로 넣어줍니다. 세포는 영양분을 이용할 수 있게 되고 혈액 속의 당분의 농도는 떨어집니다. 이런 역할을 하는 것이 인슐린입니다.

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만약 인슐린이 췌장에서 제대로 만들어지지 않거나 만들어진 인슐린이 당분을 세포 속으로 넣어주는 역할을 제대로 하지 못하면 혈액 속의 당분의 농도가 100, 200, 300, 400까지 계속 올라가게 됩니다. 당분이 세포 속으로 들어가야 하는데 혈액 속에서 계속 남아돌게 되면 빠져나갈 곳이 없습니다. 혈액 속에서 계속 돌아다니다가 결국 소변을 통해 배설됩니다. 당뇨병을 가진 분들이 소변검사를 하면 당분이 양성으로 나오게 되는 것이죠. 혈당이 높으면 소변으로 당이 나오게 됩니다.

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당뇨병이 생기는 이유는 크게 세 가지로 설명 드립니다. 당뇨병이 생기는 것은 인슐린이 제대로 만들어지지 않거나 혹은 인슐린이 제대로 일을 하지 못하는 두 가지 경우입니다. 췌장에서 아예 인슐린을 만들어내지 못하는 사람들이 있습니다. 나중에 다시 말씀드리겠지만 당뇨병에 종류 중 이 원인으로 인한 당뇨병이 있고요. 췌장암으로 췌장을 전부 절제하는 수술을 받으신 경우에는 당연히 인슐린을 만들어내는 공장이 없기 때문에 당뇨병이 생길 수밖에 없습니다. 인슐린은 췌장에서만 만들어낼 수 있기 때문에 췌장을 전부 절제해버리면 당뇨병이 생길 수밖에 없습니다. 두 번째는 어느 정도 인슐린이 만들어지지만 필요한 양을 충당하지 못하는 경우입니다. 우리 몸에서는 100만큼의 인슐린이 필요한데 70~80밖에 인슐린을 생산해내지 못한다면 혈당이 상승할 수 있습니다. 마지막은 인슐린은 충분히 만들어지고 있지만 인슐린이 제대로 일을 하지 못하는 경우입니다. 일반적인 당뇨병을 가진 대부분이 이 경우에 속합니다. 췌장 수술을 받은 분들이 아니고 췌장의 기능이 좋은데도 불구하고 당뇨병이 생기는 분들은 췌장에서 인슐린을 충분히 만들어내지만 그 인슐린이 제대로 일을 못하여 당뇨병이 생긴 것입니다. 가장 대표적으로 체중이 많이 나가고 우리가 복부비만이라고 흔히 부르는, 복부에 지방이 많이 있는 경우 인슐린이 제대로 일을 하지 못한다고 합니다. 비만한 사람들이 많아지면서 당뇨병이 늘어나는 것이 바로 이것 때문입니다. 인슐린은 잘 나오지만 제대로 역할을 하지 못하여 당뇨병이 생기는 것으로 이해하고 있습니다.

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당뇨병은 크게 1형 당뇨병, 2형 당뇨병 이렇게 두 가지로 나눕니다. 1형 당뇨병은 췌장에서 인슐린을 전혀 만들어내지 못하는 당뇨병입니다. 대개 어린 아이들에게 당뇨병이 생겼을 때 이런 형태를 보여서 소아형 당뇨병이라고 하기도 합니다. 이런 사람들은 췌장에서 전혀 인슐린을 만들어내지 못하기 때문에 밖에서 인슐린을 보충해주어야 일상생활이 가능합니다. 1형 당뇨병을 가진 분들은 인슐린 주사가 반드시 필요한 분들입니다. 대부분의 당뇨병은 2형 당뇨병입니다. 앞서 말씀드린 것처럼 인슐린은 충분히 만들어지지만 그 인슐린이 제대로 일을 하지 못하는 당뇨병입니다. 어른이 돼서 생기는 당뇨병의 대부분은 2형 당뇨병입니다. 이 분들의 경우 인슐린이 일을 잘 못하고 있기는 하지만 충분히 만들어지고 있기 때문에 처음부터 인슐린 주사가 필요하지는 않습니다. 식사요법, 운동요법, 그리고 먹는 약으로 먼저 치료를 시작하고요. 약을 오래 사용하면 약의 효과가 떨어질 수 있습니다. 일부 오래된 2형 당뇨병 환자에게는 인슐린 치료를 하기도 합니다. 세 번째는 기타, 다른 원인으로 인한 당뇨병입니다. 여기에는 굉장히 많은 종류가 있는데요. 오늘 와 계신 분들의 대다수가 이 경우에 해당될 것입니다. 만성 췌장염을 오랫동안 앓아 췌장의 기능이 많이 떨어졌을 때, 또는 췌장암 등의 원인으로 췌장을 수술했을 때 생기는 당뇨병을 기타, 다른 원인에 의한 당뇨병이라고 부릅니다. 이 경우에서도 일부는 먹는 약으로 조절이 가능하지만 일부는 인슐린 치료를 받아야 합니다.

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당뇨병이 생기면 어떤 증상이 생길까요? 어떤 증상으로 자신이 당뇨병이 아닌지 의심할 수 있으면 좋을 텐데요. 아주 심한 당뇨병이 아닌 다음에는 거의 증상이 없습니다. 당뇨병의 증상으로 여러 가지가 알려져 있지만 혈당이 300 혹은 400 이렇게 올라가지 않으면 거의 증상이 없습니다. 사실 증상으로 당뇨병을 진단하기는 어렵습니다. 대부분 증상이 없는 상황에서 당뇨병이 있다는 것을 발견합니다. 만약 증상이 생긴다면 이런 증상이 생깁니다. 저희가 3多 증상이라고 표현합니다. 물을 많이 마시는 다음, 소변을 많이 보는 다뇨, 식사를 많이 하는 다식입니다. 혈액 속으로 당분이 들어왔는데 그것이 세포에서 에너지원으로 이용되지 않으면 혈액 속을 돌고 돌다가 결국 소변으로 빠져 나갑니다. 당분이 소변으로 빠져나가려면 당분 자체만으로 빠져 나갈 수 없습니다. 물이 필요합니다. 설탕이 혼자서 소변으로 나갈 수 없고 설탕물이 되어야만 나갈 수 있다고 이해하시면 됩니다. 설탕의 농도가 높으면 높을수록 설탕이 녹기 위한 물이 더 많이 필요하겠죠. 따라서 혈당이 높으면 높을수록 더 많은 물을 필요로 하게 됩니다. 소변을 많이 보게 되고 소변을 많이 보면 우리 몸은 수분이 부족한 것을 느끼기 때문에 물을 마시라는 신호를 줍니다. 그래서 물을 많이 마시게 됩니다. 음식을 많이 먹게 되는 이유는 이것입니다. 음식을 통해 영양분이 혈액 속으로 들어갔지만 그것이 실제 세포까지 들어가 에너지로 이용되지 않습니다. 그냥 혈액에서만 돌아다니다 소변으로 빠져나가 버립니다. 세포 입장에서는 항상 배가 고프고 에너지가 부족하다고 우리 몸에 신호를 주게 됩니다. 그래서 음식을 많이 드시게 됩니다. 그런데 실제로 에너지로 이용되는 영양분은 없고 그냥 빠져나가기 때문에 음식을 많이 먹는데도 불구하고 항상 체중이 줄어듭니다. 지금 말씀드린 이런 증상들은 혈당이 굉장히 심하게 높을 때 나타날 수 있는 증상입니다. 혈당이 200~250 미만인 경우에는 이런 증상들이 거의 나타나지 않습니다. 따라서 증상만으로 당뇨병의 유무를 이야기하는 것은 굉장히 위험한 일입니다.

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당뇨병을 관리하는 방법은 기본적으로 식사, 운동, 약물, 약물 중에서는 먹는 약과 인슐린 주사가 있습니다. 인슐린이 필요한 당뇨병이든 필요하지 않은 당뇨병이든 기본적으로 식사와 운동요법이 병행되어야 혈당이 제대로 관리될 수 있습니다.

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어떤 경우에 꼭 인슐린이 필요할까요? 여기 인슐린을 맞고 계신 분들도 있겠고요. 인슐린에 대해 친숙하지 않은 분들도 계실 텐데요. 췌장에서 인슐린을 전혀 만들지 못하고 있는 상황에서는 반드시 밖에서 인슐린을 보충해주어야 합니다. 이런 분들은 다만 며칠만 인슐린을 맞지 않아도 굉장히 심각하게 혈당이 올라가고 응급실에 오시게 되는 경우가 있습니다. 췌장에서 인슐린을 전혀 만들어내지 못하거나 췌장을 전부 절제하는 수술을 받은 분들은 반드시 인슐린을 맞아야만 일상생활을 하실 수 있습니다. 인슐린을 만들고 있긴 하나 일을 제대로 하지 못하는 2형 당뇨병에서도 당뇨병이 오래된 분들이나 먹는 약에 반응이 없는 경우에는 인슐린 치료가 필요할 수 있습니다.

11:37
지금부터는 췌장암, 그리고 췌장 수술과 관련된 당뇨병에 대해 말씀 드리겠습니다. 이 부분에 대해 많이 궁금하실 텐데요. 지금까지 알려진 바에 의하면 당뇨병은 췌장암의 위험요인이라고 합니다. 당뇨병이 있는 분들과 당뇨병이 없는 분들을 시간을 두고 관찰해 보면 당뇨병이 있는 분들에게서 췌장암이 좀 더 많이 생긴다는 것입니다. 그리고 췌장암이 진행해서 췌장의 기능이 감소하면 당뇨병이 생길 수 있습니다. 상식적으로 이해가 가능하죠. 췌장이라는 것이 인슐린을 만들어내는 공장이므로 췌장의 기능이 많이 떨어지면 당뇨병이 생길 수 있습니다. 그런데 췌장암이 당뇨병을 유발할 정도가 되려면 췌장의 대부분을 망가뜨려야 합니다. 현실적으로 이렇게까지 심한 췌장암을 보게 되지는 않습니다. 췌장암은 췌장의 어떤 부위에 암이 생기는 것이라서 그 암이 췌장의 기능을 완전히 망가뜨리려면 암이 췌장 전체에 퍼져 있어야 합니다. 이런 경우가 그리 많지는 않습니다. 췌장암을 가진 분들 중 2/3~3/4는 혈당이 높아져 있다고 합니다. 이것이 왜 그러한지는 아직 잘 모르고 있습니다. 췌장을 수술하거나 저희 같이 당뇨병을 진료하는 의사들이 굉장히 궁금해 하는 내용입니다. 지금까지 알려져 있는 바에 의하면 췌장암에서 어떤 물질이나 신호가 나오는 것이 혈당을 올리는 것으로 생각되는데요. 아직 규명은 못하고 있습니다. 그래서 일부에서 췌장암을 수술하면 당뇨병이 호전될 수 있다고도 알려져 있습니다. 췌장암과 당뇨병의 관계로는 대략 이정도의 사실들이 알려져 있습니다. 아직 모든 관련성이 과학적으로 명확하게 밝혀져 있는 것은 아닙니다. 췌장암을 진단 받은 분들을 보면 혈당이 높은 분들이 많이 계시고요. 이런 분들이 수술하고 난 후 혈당이 호전되는 것도 일부에서 관찰되고 있습니다. 지금 말씀드린 것들은 모든 환자에게 동일하게 나타나는 것이 아닙니다. 일부에서 이런 현상이 나타나는 것이고요. 저희가 많은 연구를 진행하고 있습니다.

14:17
췌장암을 수술하는 방법에 대해서는 오늘 많이 들으셨을 텐데요. 췌장암을 수술하는 방법을 간단하게 나누면 췌장 전부를 수술로 잘라내는 경우, 머리 부분을 자르는 경우, 꼬리 부분을 자르는 경우 이렇게 분류할 수 있습니다.

14:42
췌장을 전부 절제하면 인슐린을 만들어내는 공장이 문을 닫는 것과 마찬가지이기 때문에 100% 당뇨병이 생길 수밖에 없습니다. 이런 경우 물론 밖에서 인슐린을 투여해야만 일상생활이 가능합니다. 췌장을 전부 절제하지 않고 일부만 절제하는 경우 적게는 7~8%에서 많게는 40%까지 당뇨병이 생길 수 있다고 이야기합니다. 많은 연구들이 조금씩 다른 결과들을 이야기하는데요. 많게는 40%까지 당뇨병이 생길 수 있다고 알려져 있습니다. 저희 병원에서는 췌장을 수술하시는 선생님들과 당뇨병을 보는 내분비내과의 선생님들이 같이 연계하여 췌장 수술 하자마자 혈당조절에 관여하고 있고요. 췌장 수술 후 퇴원한 뒤 외과 선생님께 외래진료를 보는 날 내분비내과에도 들르셔야 합니다. 같이 관리를 시작하게 됩니다. 췌장 수술을 받고난 뒤 자주 병원에 오실 필요는 없지만 간간히 혈당을 체크해보실 필요는 있습니다.

15:50
췌장을 전부 절제하는 것이 흔하지는 않지만 췌장을 전부 수술하면 100% 당뇨병이 올 수밖에 없습니다. 이런 분들은 그냥 인슐린이 나오지 않는 당뇨병을 가진 분들과 몇 가지 차이가 있습니다. 췌장은 인슐린 뿐 아니라 소화와 관련된 효소도 만들어내는 기관입니다. 췌장을 전부 절제한 분들은 소화효소도 나오지 않기 때문에 설사도 자주 하고 드신 음식이 잘 흡수되지 않기 때문에 영양 부족도 올 수 있고 체중도 많이 줄어들 수 있습니다. 이런 문제들이 같이 발생할 수 있습니다. 1형 당뇨병, 즉 인슐린이 분비되지 않는 당뇨병을 가진 환자들과 비교했을 때 췌장 수술로 인해 인슐린을 투여 받아야 하는 경우 필요한 인슐린은 비교적 적은 편입니다. 적게는 하루 10단위 미만으로도 충분히 혈당 조절이 되기도 합니다. 한 가지 힘들어하시는 것은 혈당이 굉장히 들쑥날쑥하다는 것입니다. 60으로 떨어졌다가 갑자기 300~400으로 치솟는 패턴을 보입니다. 췌장을 전부 절제해서 생긴 당뇨병을 가진 환자 분들의 특징적인 현상입니다. 스트레스 받지 마시라고 항상 말씀드리는데요. 그렇다면 혈당이 너무 떨어지거나 과하게 올라가서 생기는 문제들을 어떻게 막아줄 수 있을까요? 다양한 치료방법에 대해 소개하고 있고요. 환자 분들과 식사하는 것에 대해 이야기 하고 혈당을 체크하여 이런 일들이 벌어지지 않게 하기 위한 노력을 같이 하고 있습니다. 그런 와중에 저혈당도 잘 생깁니다. 조금만 인슐린 투여를 늘려도 혈당이 뚝 떨어져서 고생하는 일들이 흔하게 발생합니다. 이런 특징을 가지고 있기 때문에 췌장을 절제하여 생긴 당뇨병을 가진 분들은 혈당을 조절하는 것 뿐 아니라 그 외에 나타나는 여러 문제를 해결하려는 노력이 필요합니다. 혈당을 100~200사이에서 조절하겠다는 욕심은 버려야 하는 것이 사실이고요. 일상생활에 지장이 없을 만큼 식사를 하실 수 있도록 그리고 저혈당이 생기지 않도록 조절하는 것을 목표로 같이 노력해나가고 있습니다.

18:09
저혈당의 증상을 모르고 계신 분들이 많은 것 같아 잠시 소개해드리겠습니다. 초기 저혈당에서는 심하게 배가 고프고 기운이 쭉 빠지면서 힘이 없고 손이 떨리고 식은땀이 나는 증상이 나타납니다. 점차 눈앞이 뿌옇게 되고 몽롱해지며 의식이 없어지는 것으로 진행됩니다. 앞 단계에서 적절하게 음식을 드시는 것으로 조치를 취하면 뒤 쪽의 증상으로 진행하지 않습니다. 그런데 앞에 나타나는 증상이 저혈당 증상이라는 것을 모르고 계신 경우가 있습니다. 이런 증상을 놓치면 심한 증상이 나타날 수 있습니다.

19:02
가족 중에 당뇨병을 앓고 있는 사람이 있는데 저혈당으로 어떤 증상이 생기거나 헛소리를 하거나 의식이 나빠지는 증상을 보일 때는 이렇게 하셔야 합니다. 의식이 없을 때는 절대로 입으로 뭘 먹이려고 해서는 안 됩니다. 그러면 음식물이 기도로 넘어가 더 위험한 상황이 생길 수 있습니다. 의식이 있어서 입으로 음식물을 삼킬 수 있을 때는 음식물을 드시게 하는 것이 가장 좋은 치료방법이고요. 의식이 없을 때는 빨리 병원으로 모시고 오면 금방 치료가 가능합니다. 저혈당 증상이 있으면서 의식이 있어 음식물을 드실 때 유의해야 할 주의사항 한 가지를 말씀드리겠습니다. 너무 과도한 양의 음식물을 한꺼번에 많이 드시는 것은 좋지 않습니다. 저혈당이 있다고 너무 많은 양의 음식을 먹으면 혈당이 400~500까지 치솟습니다. 처음 저혈당 증상이 있으면 여기 나와 있는 정도의 음식을 드시고 일단 저혈당을 회복시킨 다음에 그 다음 끼니를 좀 앞당겨서 식사를 하시는 것이 저혈당에 대처하는 더 좋은 방법입니다.

20:16
짧은 시간 안에 이것저것 말씀드리려다 보니 두서없이 말씀드렸습니다. 도움이 되셨는지 모르겠습니다. 요약해 드리겠습니다. 췌장 수술 하신 분들을 제가 외래 진료를 통해 만나게 됩니다. 보통 수술 후 한 달 정도 후에 저를 만나시게 되는데요. 대부분의 분들은 식사 제대로 못하십니다. 입맛도 없고 소화도 잘 안 되고 수술부위 통증도 남아 있습니다. 대부분의 경우 앞으로 두세 달 동안은 회복과 식사량을 늘리는데 관심을 가지시면 된다고 말씀드립니다. 첫 2~3개월 동안은 혈당조절도 물론 중요하지만 수술 이전의 컨디션을 회복하는 것이 더 중요하다고 생각합니다. 식사량을 늘리고 정상적인 컨디션을 찾아가야 합니다. 수술 후 잘 드셔야 한다는 것은 환자, 그리고 환자의 가족 모두 인지하고 있습니다. 어쨌든 드시는 밥과 반찬의 양을 늘리는데 신경 쓰시고요. 그것이 부족하다면 영양을 보충할 수 있는 음식을 보조적으로 드시는 것이 좋습니다. 떡, 케이크, 빵, 간식, 음료수 등으로 보충하는 것은 실질적으로 영양을 보충하는 효과는 없고 혈당을 많이 올릴 수 있는 방법입니다. 죽이나 밥, 반찬 등의 정상적인 식사를 조금씩이나마 늘려 가시는 것이 좋습니다. 췌장 절제 후 혈당을 조절하는 것도 중요하지만 적절한 영양섭취와 저혈당을 예방하는 것이 어찌 보면 더 중요합니다. 일상생활에서 저혈당이 자꾸 나타나면 굉장히 힘들어 하십니다. 이런 부분에서 균형을 맞추려고 노력해야 합니다. 췌장을 전부 절제한 것이 아니라도 췌장을 수술하고 나면 시간이 지난 후 혈당이 상승하는 경우가 있습니다. 자주는 아니어도 주기적으로 혈당에 관심을 가지시는 것이 좋습니다. 요즘 당뇨병의 치료가 굉장히 좋아졌습니다. 여러 가지 측면에서 굉장히 다양한 방법들이 있습니다. 췌장 수술 후 당뇨병이 생기더라도 너무 걱정하지 마시고 담당 선생님과 잘 상의해서 당뇨병 관리를 하시면 충분히 건강한 생활을 누리실 수 있습니다.

23:02
대단히 감사합니다.


췌장암 건강강좌
2015년 11월 11일 / 서울아산병원 대강당

05.췌장암 수술 후 당뇨병의 관리
이우제 교수 / 서울아산병원 내분비내과
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