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대장암 가족력이 있지만 크론병이나 궤양성대장염 같은 염증성 장질환이 없는 일반 연구 집단에서 대장암 가족력이 있나 없나만 가지고 비교를 해봐도 대장암 가족력이 있으면 대장암 발생 위험이 2.4배 증가한다는 보고들이 있습니다.

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그렇지만 염증성 장질환을 앓고 있는 경우 또 하나 문제 되는 것은 염증성 장질환은 평생 가지고 가야 될 질환이라는 겁니다. 그러니까 진단 받고 나서 10년째에는 여기 보시는 것처럼 대장암 발생위험이 일반 연구집단과 비교했을 때 크게 차이가 나지 않지만 20, 30년이 지날수록 발생위험이 증가하는 것이 사실입니다.

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그리고 대장의 염증 범위가 좁은 경우보다는 넓을수록 대장암 발생 위험이 증가하는 것으로 되어 있습니다.

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또 원발성 경화성 담관염이라고 하는 좀 특수하고 희귀한 담도 질환이 염증성 장질환과 같이 있는 경우에도 역시 대장암 발생 위험이 증가합니다.

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그 외에도 대장에 협착 등과 같은 심한 염증 후유증이 관찰되는 경우 혹은 조직 검사에서 염증이 아주 심한 경우, 이전 대장내시경에서 이형성이 있었던 경우에 대장암 발생위험이 증가하는 것으로 되어 있습니다.

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이형성이 어떤 것인지 알아보기 이전에 우리가 궤양성대장염이나 크론병이 없는 분들에게서 발생하는 일반적인 대장암 발생과정을 짚어보면, 왼쪽에 보시는 것처럼 매끈한 정상 장 점막으로 있다가 선종이라고 하는 작은 용종이 생겨서 이것이 점차 진행돼서 결국에는 암까지 가게 됩니다. 그래서 우리가 일반적으로 건강검진 대장 내시경을 하고서 용종을 제거했더니 선종으로 나왔다더라 하는 것을 주변 가족분이나 친지분들께 들으신 적이 있으실 겁니다. 대장 선종이 일반적인 대장암의 전 단계 병변이라고 생각하시면 되겠습니다.

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그래서 저희가 이렇게 선종을 제거함으로서 대장암 발생도 막고 예방할 수가 있는 것입니다.

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그러면 염증성 장질환에서 대장암이 발생하는 과정을 살펴보면 아까 전과 다르게 기본적으로 장에 염증이 이렇게 심하게 있는 상태입니다. 염증이 있는 장점막에서 선종과 비슷한 작은 혹 또는 평평한 혹 형태의 병변이 발생하게 되는데 이런 것들을 저희가 염증성 장질환에서 대장암으로 가는 과정에 있는 대장암 전 단계 병변인 이형성이라고 부르고, 내시경 소견이 아니라 조직 세포 소견에 따라서 암에 더 가까이 가 있다면 고등급 이형성 그렇지 않고 비교적 초기라면 저등급 이형성이라고 구분을 하고 있습니다.

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그렇다면 대장암을 예방하거나 조기 진단을 하기 위해서 언제 검사를 해야 될지를 살펴보면 일반적인 경우에는 보통 만 50세 성인이 되면 대장암 검진을 하라고 권고를 하고 있는데, 염증성 장질환의 경우에는 연령 기준이 아니라 병이 처음 발병한 시점 혹은 진단 받은 시점부터 8년 정도 경과하면 예방을 위한 혹은 조기 발견을 위한 검사를 하라고 하고 있습니다. 아까 말씀 드린 원발성 경화성 담관염이라는 특수한 질환이 같이 있는 경우에는 진단 받자마자 바로 검사를 하라고 하고 있습니다.

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어떤 검사로 조기 진단을 할 것인가? 일반적으로는 대장암 검진에서 대변 잠혈 검사, 대변에서 혈액이 검출되는지 않는지를 보는 검사와 대장 내시경 검사를 시행하고 있는데, 염증성 장질환 환자분들에서는 증상 자체가 혈변을 동반하는 경우가 많기 때문에 대변 잠혈 반응 검사는 추천되지 않고 대장 내시경 검사를 시행하게 됩니다.

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대장 내시경도 사실은 일반적인 검진 내시경 보다는 다소 특수한 방법을 이용해서 검사하게 되는 경우가 있는데 색소를 따로 뿌려서 검사하는 색소 내시경, 이름이 다소 어렵지만 협대역영상 내시경이라는 좀 특수한 영상 내시경으로 검사하는 경우, 때로는 이것이 염증인지 혹은 대장암 전 단계 병변인지 구분이 안 되는 경우도 있어서 아예 무작위로 그냥 조직검사를 하면서 나오는 경우도 있습니다.

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보시는 것처럼 이렇게 희석한 색소를 뿌려서 표면을 자세히 관찰하는 검사를 하기도 하고, 여러 군데가 울퉁불퉁한데 자세히 보기 위해서 영상 색깔을 바꿔 가지고 특수하게 관찰해서 이형성이 있는지를 저희가 발견하기도 합니다.

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그런데 사실 저희가 검사를 하는 입장에서 보면 염증이 없는 분들은 이렇게 정상 점막에 선종, 대장암 전 단계 병변이 생기면 쉽게 알아챌 수가 있는데, 궤양성 대장염이 있는 분들은 심지어 대장암까지 가더라도 염증과 대장암이 잘 구분되지 않는 경우도 있습니다.

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그래서 마치 위장을 잘 하고 있는 카멜레온이나 넙치 같은 것은 유심히 봐야 잘 찾을 수 있는 것처럼 많은 노력과 경험이 필요합니다.

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이런 사진처럼 여기 보면 고양이가 있다고 하는데 처음에는 장작들만 잔뜩 있고 어디에 있는지 전혀 모르겠던데 자세히 보면

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여기 고양이를 볼 수 있습니다. 이런 것을 찾는 것보다 사실 더 많은 노력이 필요합니다.

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그렇다면 검사를 받는 여러분들 입장에서는 기존에 받던 일반적인 내시경 검사와 뭐가 다를까요? 일단 색소를 사용하기 때문에 검사 후에는 색소가 조금 묻어나올 수가 있습니다. 그리고 꼼꼼하고 자세히 관찰을 해야 되기 때문에 아무래도 검사 시간이 좀 많이 걸립니다. 또 조직검사를 임의로 여러 군데에서 하게 될 수도 있기 때문에 조직검사를 하게 되는 부위도 많아지게 됩니다.

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그렇다면 이런 이형성이 대장 선종처럼 대장암 전 단계 병변이라고 그러는데, 선종을 내시경으로 떼서 대장암을 예방하는 것처럼 혹시 이형성도 내시경으로 제거를 해서 대장암으로 진행되지 않게 할 수 있지 않을까 하는 궁금증이 생길 것입니다.

06:40
예전에는 이형성이 발견되면 그냥 무조건 다 수술했습니다. 그냥 수술이 아니고 항문만 남기고 대장 전체를 직장부터 맹장까지 다 잘라내는 수술을 했습니다. 왜 그렇게 했냐 하면 예전에는 내시경 화질이 많이 떨어졌기 때문에 내시경에서 보이지 않는 이형성도 많았고 겨우 발견했어도 내시경으로 절제할 기법이 잘 발전되지 않았었습니다. 또 어떤 경우는 이형성인줄 알고 수술을 권했더니 수술해서 보니까 이미 암으로 간 상태였다는 경우도 종종 있고, 처음 이형성이 발견된 부위 이외의 다른 부위에서 이형성이나 혹은 심지어 암이 발견되는 경우들도 있다라는 이런 자료들 때문에 과거에는 무조건 다 수술을 했습니다. 그렇지만 최근에는 내시경 화질이 많이 발전하면서 이런 치료 방향이 조금씩 바뀌고 있습니다.

07:41
가장 큰 변화가 내시경 화질이 발전하면서 예전에는 안보이던 이형성이 3/4이었는데 지금은 그래도 90%이상이 내시경에서 보인다는 겁니다. 그리고 보이는 이형성에서 어떤 이형성은 이렇게 모가지가 있어서 이것만 딱 떼어내면 되는 제거가 용이한 이형성도 있다는 겁니다. 그리고 이런 이형성들을 잘 떼고 난 다음에 추적관찰을 해봤더니 생각만큼 대장암이 많이 생기지 않더라는 자료들이 있습니다.
어느 정도로 대장암이 생기는지를 살펴보니

08:08
우리가 일반적인 건강 검진 목적으로 대장 내시경을 하는데도 가끔 가다 보면 검사한지 얼마 안 됐는데도 대장암이 생겼다라는 이야기를 언론을 통해서라든가 간접적으로 들으실 경우가 있으실 겁니다. 이렇게 대장 내시경을 정기적으로 하는 인구집단에서 일년에 대장암이 발생할 확률이 적게는 0.1% 많게는 0.25%까지 된다고 되어 있고, 반면에 염증성 장질환에서 이형성을 내시경으로 잘 제거하고 경과 관찰을 했더니 적게는 0.25% 많게는 0.5%에서 대장암이 생기더라고 이야기를 하고 있습니다. 일반 인구 집단보다 약간 많은 숫자라고 할 수 있겠지만 사실 거의 차이가 나지 않는 비율입니다. 그리고 또 하나는 전체 대장을 다 잘라내는 수술을 할 경우에 여러 가지 합병증의 위험을 감수해야 되고, 평균적으로 수술하고 난 다음에 배변 횟수가 항문이 보전된다고 하더라도 하루에 5~6회 정도 되는 불편감을 감수해야 되기 때문에 실제 환자분들도 저희가 수술을 권해도 수술을 안 따르는 경우도 많습니다. 어쨌든 지금의 치료는 만약에 이형성을 내시경이 아니라 외과 수술로 절제한다면, 대장 전체를 수술하는 것은 지금도 여전히 동일한 치료 원칙이지만

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다만 내시경으로 절제가 가능한 이형성은 가급적이면 내시경으로 절제를 시도하고, 내시경으로 절제가 불가능한 경우에는 수술을 하는 것이 지금의 치료 트렌드입니다.

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내시경 절제 원리가 궁금하실 것 같아서 간단하게 그림으로 설명을 드리면 용종이나 이형성이 있을 때 이쪽이 장벽이고 안쪽이 표면인데, 장벽이 여러 층이 있는데 장벽의 표면쪽 층에 식염수와 같은 용액을 주입해서 혹의 아래쪽을 이렇게 부풀리고 난 다음에 올가미나 아니면 내시경용 칼로 이렇게 잘라내는 겁니다. 이렇게 살짝 모가지가 있고 볼록 튀어나와 있는 그렇게 크지 않은 용종 형태의 이형성은 비교적 쉽게 절제가 가능합니다. 예전에 납작한 이형성들은 절제가 안 된다고 생각해서 거의 다 포기를 했었습니다.

10:30
지금도 사실 굉장히 절제가 어려운 것은 마찬가지인데 그래도 이전보다는 내시경으로 절제하는 기법들이 많이 발전되어서

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아주 일부 환자에서는 이러한 납작한 형태의 혹들도 평평한 형태의 이형성도 이런 내시경용 칼을 이용해서 마치 회를 뜨듯이 절제해서 제거할 수가 있습니다. 그래서 이 분도 크기가 3cm정도 되는 이형성이었는데 잘 제거가 되어서 지금 재발 없이 경과관찰 중입니다.

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그렇지만 사실은 일반적인 대장 선종에 비해서 절제가 불가능한 경우가 상당히 빈번합니다.

11:06
앞서 보여드린 것처럼 비슷하게 평평한 이형성이었는데 이분은 제거하려는 부위에 흉터조직이 너무 심하게 남아 있어서 어떻게 해도 내시경용 칼로는 제거되지 않는 상황이었습니다. 내시경 절제가 불가능한 이유 중의 하나가 예전부터 계속 염증을 앓았던 장이기 때문에

11:26
이형성이 있는 아래쪽으로 그리고 주변으로 흉터 조직이 너무 심하게 있어서 떨어지지가 않아서 제거를 못하는 경우가 있을 수 있습니다.

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또 이렇게 깔끔하게 이형성만 있으면 떼내면 좋겠는데 때로는 주변의 염증자체가 너무 심해서 어디부터 어디까지가 이형성 때문에 치료를 해야 되는 부위인지를 몰라서 절제를 할 수 없는 경우도 생깁니다.

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그런데 이렇게 절제 불가능한 이형성은 아까 제가 수술해야 된다고 말씀 드리지 않았습니까? 그런데 이형성은 암은 아닌데 꼭 수술해야 되는지 궁금하실 겁니다.

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그런데 이형성을 저희가 내시경으로 절제를 못하는 이유 중의 하나는

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바닥 쪽의 흉터 변화가 아니고 이미 바닥 쪽, 아래쪽에 암이 있는 경우도 있습니다. 이분은 겉 표면의 조직검사를 저희 병원에서도 하고 다른 병원에서도 하고 여러 번 조직검사를 했는데 계속 이형성으로 나왔습니다. 환자분께서 혹시나 내시경으로 제거할 수 있을까 해서 저한테 다시 오셨는데.

12:38
식염수를 주입해 보니까 전혀 떠오르지 않아서 어쩔 수 없이 수술을 했고 수술했더니 이형성이 아니고 이미 대장암 2기 상태였습니다 어쨌든 빨리 수술을 잘 결정해서 완치 가능한 시점에 수술을 받으셨습니다.

12:43
이형성이 있는 환자분들의 자료를 쭉 한 번 조사를 했더니 영국의 연구가 있는데, 40년 가까이 추적관찰을 해서 봤더니, 이형성 중에서 대장암에 좀 가까이 가 있는 고등급 이형성인 경우에는 진단 받고 나서 1년 만에 대략 40%, 3년 정도 지나면 절반 이상이 대장암으로 진행되었고, 상대적으로 얌전한 세포들로 구성되어 있는 저등급 이형성인 경우에는 진단 받고 나서 2년 정도 지나면 대략 20% 조금 넘는 환자분들이 대장암으로 진행된다고 이야기를 하고 있습니다. 어쨌든 분명히 대장암으로 갈 위험이 있기 때문에 치료를 해야 되는 것이 맞는 겁니다.

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그래서 저희가 이렇게 이형성 중에서 특히 고등급 이형성이 발견되면 적극적으로 수술을 권해 드리는데 사실은 수술 자체가 대장 전체를 잘라내는 수술이고, 한번에 이루어 지지도 않고 임시로 장루를 가지고 있어야 되기 때문에 환자분들께서 선뜻 결정 못하시는 경우가 많습니다. 이분 같은 경우는 진단하기 상당히 어려운 모양의 병변이었는데 조직검사로 고등급 이형성이라는 것을 확인했고, 저하고 상의해서 외과에 가셔서 수술 상담을 하시겠다고 하셨는데 나중에 보니 환자분께서 외과도 가지 않으시고 저한테 다시 오지도 않으셨습니다.

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4년 정도 지나서 항문과 엉덩이쪽이 너무 아프다고 하시면서 오셨는데 그때는 이미 대장암 4기가 된 상태로 참 안타까운 상황이었습니다.

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이분은 연세가 아주 많으신 분이셨는데 대장 제일 안쪽, 맹장 쪽에 이렇게 여러 개의 이형성이 발견되었습니다. 내시경 절제를 시도했지만 주변에 흉터변화가 너무 심해서 도저히 떨어지지가 않아서 내시경 절제가 불가능하니 수술을 하시는 것이 낫다고 말씀을 드렸습니다. 그렇지만 환자분께서 나이도 많고 수술할 때 장루도 빼야 된다는 이런 이야기를 들으시고는 수술은 절대 안 하시겠다고 하셨습니다. 그러면 수술은 안 받으시더라도 좀 자주 오셔서 내시경 검사는 계속 받으시라고 말씀을 드렸습니다. 그래서 이 분이 2년 동안 4번 정도 내시경 검사를 저한테 받으셨습니다.

15:00
그런데 2년 2개월째에 내시경 검사를 받았을 때 표면에 약간 이상한 변화가 생겨서 조직검사를 했더니 이때 암세포가 확인 되었습니다. 그 사이에 암이 진행이 된 겁니다. 그때는 환자분께서 당연히 암이니까 수술에 동의를 하셔서 수술을 받으셨고 이 분도 대장암 2기였는데 완치가 가능한 상태로 수술을 받으셔서 최근에 5년이 지났는데 재발 없이 완치 상태로 지내고 계십니다.

15:27
그래서 염증성 장질환이 없는 일반 건강한 사람에서도 정기적으로 대장 내시경을 해서 선종을 발견하여 치료하거나 혹은 치료 가능한 초기의 대장암을 발견해서 대장암 발생률과 대장암 관련 사망률도 낮추는 것이 일반적인 건강 관리에서의 중요한 목표인데, 염증성 장질환이 있는 경우도 사실 마찬가지입니다. 대장암 발생 위험이 좀 더 증가하는 것은 사실이지만 정기적으로 대장내시경을 해서 이형성을 발견하고, 발견된 이형성을 내시경이든 수술이든 치료를 해서 대장암을 예방하고 혹은 치료 가능한 병기에 초기 대장암을 발견해서 역시 대장암 완치를 목표로 하는 것이 염증성 장질환을 가지신 분들이 대장암의 조기 진단이나 예방을 위해서 지속적으로 하셔야 될 과정입니다.

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여기에 덧붙여서 제일 중요한 것 중의 하나가 가지고 있는 염증성 장질환에 대한 치료를 지속적으로 잘 받으셔야 된다는 겁니다. 왜냐하면 염증성 장질환에서 발생하는 대장암의 대부분은 저희가 염증과 직간접적인 관련이 있다고 생각하기 때문입니다.

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우리 여러 염증성 장질환 센터 교수님들과 잘 조절하시고 그리고 정기적으로 대장 내시경 검사를 받으시면서 늘 편한 마음으로 건강히 지내시길 바랍니다. 감사합니다.