00:00
치과 치주과에 근무하고 있는 김수환입니다. 오늘 여러분과 잇몸질환과 임플란트 치료에 대해서 어떤 것인지 알아볼 수 있는 시간을 알아보도록 하겠습니다. 저는 치주과에 근무하고 있는 김수환이고 제가 하고 나면 보철과에 계신 이주희 교수님께서 보철에 대해서도 설명을 해주실 것입니다.

00:32
제가 오늘 먼저 말씀 드릴 것은 치주질환, 저희 과에서 주로 치료하는 질환입니다. 치주질환이 어떤 것이고 그리고 임플란트 주위염이라고 해서 임플란트 주변에도 치주질환 같은 질병이 동일하게 일어나고 있습니다.

00:46
그거에 대해서 소개를 해드리도록 하겠습니다. 점심 드시고 오셔서 많이 피곤하고 졸리실 것입니다. 일단 웃는 얼굴로 시작하겠습니다. 제가 제일 좋아하는 사진 중에 하나입니다. 어린 아이 4명이 너무 환하게 웃고 있습니다.

01:06
환하게 웃고 있는데 저는 치과의사, 치주과 의사로서 딱 보면 직업병인지 모르겠지만 치아와 잇몸부터 먼저 들어옵니다. 아이들을 보면 치아가 덜 나온 애도 있고 다 썩은 아이도 있고 재미있는 모습을 보이고 있습니다.

01:24
제가 오늘은 포커스를 두고 말씀 드릴 것은 치아 자체가 아니고 치아 주변을 잡고 있는 잇몸, 환하게 웃는 이 윗 부분, 크게 웃을 때 핑크색으로 보이는 그 부분에 대해서 이야기를 하겠습니다. 5183만 명, 이것은 어떤 숫자일까요?

01:51
예? 우리나라 인구수. 맞습니다. 작년 2018년 통계에서 우리나라 인구 수가 5183만 명이고 세계 27위라고 합니다. 이것이 앞으로 최고일 것이라고 합니다. 앞으로는 출생률도 낮아지고 있어서 이 숫자를 정점으로 이 숫자를 그대로 가거나 조금씩 줄어들 것이라고 이야기를 하고 있습니다.

02:20
5183만 명이라는 것을 한 번 보시고 그 다음에 숫자를 하나 더 보여드리겠습니다. 1518만 명, 그렇습니다. 딱 아시네요! 오늘 제가 치주에 대해서 이야기를 하다 보니 잇몸병에 대해서 매년 국가 통계가 나옵니다.

02:50
보험으로 어떤 치료를 많이 했고 그런 것을 정리를 하는데 2018년도의 것은 아직 안 나왔습니다. 그래서 이것은 2017년 자료입니다. 2017년도에 잇몸병, 쉽게 치주질환, 잇몸질환 이렇게 병행해서 쓸 것입니다.

03:05
잇몸과 관련된 질환으로 치료 받은 외래의 환자수가 우리나라 전체에서 1518만 명, 아까랑 비교해서 어떻습니까? 어느 정도 되나요? 30%입니다. 실제로 우리나라 인구의 전체에서 보통 치주질환, 잇몸질환을 말을 할 때 30세 이상 성인에 있어서 30% 이상은 잇몸병이 있다고 이야기 하고 있고 그리고 40대, 50대, 60대로 올라가면 올라갈수록 누적이 되는 질병입니다.

03:41
점점 인구가 늘어서 50대 이상에서는 거의 50% 이상, 절반이상이 잇몸에 염증이 있어서 불편을 겪으십니다. 1년에 한 두 번은 치과에 가셔서 잇몸치료를 하고 있습니다. 무슨 뜻인지 아시겠죠? 이 수치가 1518만 명은 우리나라 인구가 1년 동안 받는 외래 진료에서 2번째로 많은 수치입니다.

04:05
그럼 첫 번째로 많은 것은 무엇일까요? 어떤 것으로 제일 많이 병원을 가실 것 같습니까? 치과뿐 아니라 통 틀어서! 원래 감기 관련된 것으로 병원을 제일 많이 가는데 감기 자체를 저희가 카운트 하는 것이 아니고 감기가 심해지고 기침이 심해지면 기관지염이 주로 많이 생기게 됩니다.

04:33
그래서 기관지염을 치료한 것이 1등이고 그 다음 2등이 치주질환입니다. 치주질환이 정말 많습니다. 대부분 국민들이 가지고 있고 대부분 어느 국민이든 심하든 약하든 조금이라도 가지고 있습니다.

04:49
그래서 이런 치주질환이 걸린 사람의 대표적인 사람의 사진을 뽑아왔습니다. 지금 보시면 치아 주변에 나쁜 것들이 막 붙어 있고 잇몸이 막 불룩하게 부풀어 있고 색깔이 빨갛게 부어있고 건드리기만 하면 피 날 거 같지 않으십니까?

05:10
이런 치주질환이 문제입니다. 아까 제가 설명 드린 것처럼 2017년도 외래 환자 중에 제일 많이 오셨던 것은 급성 기관지염입니다. 이 막대그래프, 여기를 보면 1619만 명 정도가 기관지염으로 치료를 받았고 진료비는 1년 동안 8천 억, 원이 아니고 1000원 단위에서 8천 억 정도를 기관지염 치료에 쓰인 것입니다.

05:49
나라 전체적으로 국민이. 두 번째, 이 바로 옆에 있는 것은 치은염, 치주질환염입니다. 아까 제가 말씀 드린 대로 1518만 명 정도가 치료를 받았는데 더 주목할 것은 진료비는 기관지염보다 더 많은 진료비입니다.

06:11
치료도 더 많이 받아야 하고 한 사람이 여러 번 오고 한 번 할 때도 진료비도 더 많이 들고 치료가 더 많이 들어간다는 것입니다. 보시는 것처럼 두 번째 질환으로 아주 이 치료를 위해 모두가 노력해야 하는 질환으로 보고 있고 추세가 점점 고령화 사회로 가면서 50대, 60대 인구가 점점 늘고 있습니다.

06:43
치주 질환에 대한 필요성이 점점 더 많아지고 있습니다. 다음 슬라이드를 보시면 2017년도 65세 이상 노인의 다발성 질병 순위를 보시면 이것은 65세 이상만을 따진 것입니다. 아까는 전체, 모든 나이 대를 본 것입니다.

07:02
이것을 보시면 첫 번째가 고혈압으로 바뀌어 있습니다. 고혈압이 많고 치은염 및 치주질환이 또 2등으로 올라와 있습니다. 모든 연령에서 치은염, 치주염이 많이 발생하고 있고 특히 연세가 올라가시면서 50대, 60대에서는 더욱 더 신경을 써야 하는 질환이라고 이해하시면 됩니다.

07:31
그래서 오늘 제가 설명 드리려고 하는 것은 3-40분 동안 설명을 통해서 잇몸질환, 치주질환이 어떤 것이다라는 것을 확실히 알고 가셨으면 좋겠고 몸 전체적으로 우리가 건강 하려면 치아가 오복의 하나라고 합니다.

07:51
왜 건강관리 하는데 있어서 왜 잇몸치료가 중요한가? 그 다음에 요즘 많이 하고 있는 임플란트, 치아가 없으면 뿌리가 없을 때, 임플란트를 합니다. 임플란트에도 과연 치주염이 생기는가? 그리고 그런 치아와 임플란트를 앞으로 어떻게 관리하면 좋을지에 대해서 다는 아니어도 한 가지씩만이라도 기억하면 제일 좋을 것 같습니다.

08:20
먼저 첫 번째로 치주질환에 대해서 자세히 살펴보겠습니다. 많이 알고 계실 것입니다. 예부터 풍치라고 해서 치아에 바람이 들어서 흔들린다고 하는 말이 있습니다. 여기 보시는 것처럼 치아 주위조직, 치주 齒周 한자 그대로 치아가 딱 서있으면 치아를 치료하는 것이 아니고 치아 주변에서 받쳐주는 부분을 이야기 합니다.

08:51
그 부분이 아까 보였던 핑크색으로 보이는 잇몸도 있고 잇몸 속에는 치아를 잡아주는 주변 뼈도 있습니다. 그런 것들을 중요하게 봅니다. 주변조직이 파괴되는 질환을 잇몸질환, 치주질환이라고 이야기 하고 있습니다.

09:10
그래서 가장 대표적으로 치은염, 치주염. 질병명으로 그렇게 두 가지를 이야기 하고 있습니다. 심도에 따라서 분류를 하는 것입니다. 이것은 제가 뒤에서 그림으로 한 번 더 설명을 드리겠습니다. 이 질환이 중요한 이유가 어린 아이들, 손자 손녀들이나 어린 아이들, 중학생까지는 충치가 많이 생깁니다.

09:36
치과에 가는 대부분의 이유는 충치입니다. 요즘은 교정도 많이 하러 가기도 합니다. 충치 때문에 치아도 하고 치료도 하고 고생을 많이 하는데 대학생 이후, 20대가 넘어 가면 충치는 어릴 때만큼 빠르게 진행하지 않습니다.

09:54
그래서 어릴 때에는 치아를 뽑았다 하면 충치 때문에 뽑은 건데 20대를 넘어서 30대 이후부터는 치아를 뽑았다면 충치 때문보다는 대부분 잇몸병이 진행이 되어 뽑는 경우가 점점 30대, 40대 이렇게 흘러가면서 늘어납니다.

10:15
치아조직의 구조를 보면 사람의 치아는 사랑니까지 포함해서 32개이고 사랑니는 보통 없는 경우도 있고 빼는 경우도 많아서 28개라고 이야기를 합니다. 각각의 치아들의 단면을 보여드리는 것입니다.

10:39
치아를 하나의 조직으로 되어 있는 것이 아니고 몇 개의 층으로 이루어져 있고 치아의 안에는 신경도 들어있고 혈관도 들어오고 굉장히 복잡한 조직으로 되어있습니다. 저희가 보는 것은 이 치아 자체가 아니고 치아 옆 부분입니다.

10:57
치아를 잡아주고 있는 잇몸과 그 안에 있는 뼈를 보고 있는 것입니다. 치주조직입니다. 그래서 아까는 잇몸병이 있는 사진을 보여드렸습니다. 이런 것이 아주 정상인 잇몸입니다. 다르죠? 완전히. 보시면 부은 것도 없고 잇몸색도 밝은 핑크색, 코랄핑크, 산호색 핑크라고 하는데 산호 핑크를 직접 못 봐서 뭘 의미하는지는 모르겠지만

11:30
하여튼 빨갛게 부어있는 것이 아니고 밝은 색에 예쁜 핑크색을 말하고 있습니다. 이런 건강한 잇몸이 유지가 되어야 합니다. 아까 말씀 드린 것처럼 치아 주변에 나쁜 것이 끼고 잇몸병이 진행되면서 이렇게 붉게 변해 있고 잇몸이 내려가는 증상이 생기고 있습니다.

11:51
이것은 어떻습니까? 더 진행되면서 잇몸 속에는 겉에 있는 치석과 다르게 잇몸 속에 나쁜 것이 생기면 갈색도 있고 검은색도 있는데 단단한 것들이 뿌리 주변을 감싸게 됩니다. 이런 것이 있어서 자꾸 주변 잇몸이 붓습니다.

12:12
붓고 피도 나고 계속 나빠집니다. X-ray를 하나 보여드리겠습니다. 아마 다 찍어 보셨을 것입니다. 치과 가서 제일 처음 검사하는 것이 파노라마 X-ray라고 해서 이렇게 딱 서있으면 쭉 돌아서 한 번에 찍는 것입니다.

12:36
치아랑 치아 주변에 턱관절부터 전체를 다 볼 수 있는 사진으로 가장 간단하면서 많은 정보를 줄 수 있고 이것을 보면서 저희가 잇몸병이 어느 정도 진행되었는지를 확인할 수 있는데 X-ray보시면 여기 이렇게 선 지나가는 것이 보이십니까?

12:58
보이죠? 이것은 사실 얼굴의 삼차원적인 부분을 평면에 딱 도화지 같은 곳에 찍은 것이기 때문에 100프로 정확하지 않습니다. 하지만 대략의 치아 주변의 뼈의 높이를 우리가 확인할 수 있는데 아까 말씀 드린 것처럼 정상의 치아에서는 잇몸 뼈가 치아 주변을 타이트하게 잡아주고 있고 다음 사진 보겠습니다.

13:27
차이가 있습니까? 어떻습니까? 여기 보시면 아까는 잇몸 뼈가 옆으로 쭉 잘 잡고 있었는데 여기 보면 쑥쑥 뻥 내려가 있는 것이 보이십니까? 뼈가 없어진 것입니다. 없어져서 일정한 높이의 뼈가 잘 잡아주는 것이 아니고 어떤 곳은 낮은 곳도 있고 높은 부분도 있고 뼈가 내려간 곳이 보입니다.

13:50
이것을 보면 저희가 제일 먼저 X-ray를 보고 확인을 합니다. 확인을 하고 더 자세히 보는 데는 작은 사진을 찍어보기도 하고 저희가 기구로 직접 입체적으로 확인을 하고 있습니다. 아까 오른쪽 아랫부분을 확대해서 보면 정상일 때에는 뼈가 화살표에 있는 곳까지 위로 잘 잡아 주고 있는데 뿌리가 이만큼 길다면 오른쪽 사진 보면 이만큼 내려가 있습니다.

14:24
잡아주는 것이 없습니다. 그럼 치아를 위까지 잡아주는 것을 밑에만 잡아준다면 치아가 흔들리게 됩니다. 이 정도면 이 두 개의 치아는 많이 흔들리고 몇 번은 붓고 아프고 반복되었을 것입니다. 잇몸병의 증상이라고 하면 여기 보시면 칫솔질 할 때 잇몸에서 피가 난다, 치아가 흔들리고 치아가 힘이 없다.

14:56
잇몸이 들뜬 것 같다. 주로 오시면 이렇게 말씀을 하십니다. 최근 들어 입 냄새도 심해지고 잇몸 옆이 볼록하게 부었다 가라앉았다 한다. 붉게 변하고 건드리면 아프다, 치아 사이가 벌어지고 치아가 움직이는 것 같다고 이야기 합니다.

15:19
어떠세요? 이런 증상 중에 있는 것 있으십니까? 지금 현재 이런 증상 있는 분은 손 들어 보십시오. 이 중에 하나라도. 예전에라도 이런 증상이 있으셨던 분. 그렇죠. 거의 다 드십니다. 이 특징이 잇몸병이 계속 아프면 바로 오실 것입니다.

15:44
초기에 오시면 저희가 많이 진행되기 전에 빨리 원인을 치료하면 좋은데 잇몸병 자체의 특징이 이런 증상이 계속 있는 것이 아닙니다. 몸 컨디션이나 여러 가지 원인에 따라서 막 붓다가 며칠 지나면 별로 안 아프다고 느끼고 안 아프면 바쁜데 어떻게 가겠습니까?

16:06
못 갑니다. 약속했다가도 나은 것 같아서 안 가야겠다고 생각합니다. 그러면서 자꾸 누적되어 나중에 정말 낫지도 않고 아플 때 오시면 아까 제가 X-ray를 보여드린 것처럼 뿌리의 뼈가 다 내려가서 저희도 어떻게 할 수 없는 단계에 오시는 경우가 많습니다.

16:28
그래서 제가 이 증상을 강조해서 설명을 드리는 것입니다. 이런 증상이 지금 있든 예전에 있든 치료를 하고 관리를 하는 것이고 관리를 해야 하고 방치를 하면 결국은 뒤에 훨씬 더 고생을 하고 치료기간도 훨씬 더 길어집니다.

16:49
그리고 결국은 치료가 안되면 치아를 빼고 임플란트를 해야 하고 보철도 해야 하고 점점 더 커지게 됩니다. 치료만 받으러 다니는 시간도 길어집니다. 아까 말씀 드린 것처럼 대개 별로 아프지 않고 많이 진행되어야 아픈 것을 느끼는 것이 이 질환의 특징입니다.

17:14
만성질환이기 때문입니다. 잇몸질환의 원인이 뭔가 생각해보면 간단하고 단순하게 이야기를 하면 다른 것이 없습니다. 우리가 매일 음식을 먹고 음식을 먹으면 치아 주변에 음식물찌꺼기가 붙어 있습니다.

17:34
그리고 어릴 때부터 교육을 받는데 하루에 3번, 3분 이상 칫솔질 열심히 해서 관리를 하라고 하는데 그런 음식물 찌꺼기, 세균과 음식물찌꺼기가 남아있으면 그것을 치태라고 이야기 합니다. 프라그. 선전 같은 곳에 프라그가 많이 나옵니다.
17:57
치태가 생기고 그것이 시간이 지나면서 주변에 침이나 이런 성분과 합쳐지면서 점점 돌처럼 딱딱해집니다. 딱딱해지는 것을 치석이라고 이야기합니다. 치석이 생겨서 이에 자꾸 염증이 반복되면 주변의 잇몸이 넓어지면서 주머니 같은 것이 생기고 그 안에 나쁜 것이 자꾸 들어갑니다.

18:25
그것을 치주낭이라고 합니다. 그것이 계속 진행되면 그 안쪽으로 밑에 이를 잡고 있는 뼈까지 영향을 미친다고 이야기를 하고 있습니다. 그래서 이제 치태, 프라그는 어린아이들에게 쉽게 이똥이라고 이야기 하면 잘 압니다.

18:48
음식 같은 것을 먹고 이를 살짝 긁어보면 이에 살짝 묻어 나오는 것이 있는데 식사 하고 난 후에 거울을 보면 이렇게 많이 묻어 있는 부분이 있습니다. 그런 것을 치태라고 하는데 저희가 병원에서는 착색제라고 해서 저런 빨간색 약을 칠하면 어느 부분에 치태를 많이 묻어 있는지를 확인할 수 있습니다.

19:15
실제로 닦는 것을 교육할 때에도 착색제를 많이 사용하고 있습니다. 이렇게 닦으셨지만 눈에는 잘 안 보였는데 칠해보면 많이 나옵니다. 흔히 오셔서 그러십니다. “나는 정말 열심히 닦고 있고 나만큼 열심히 관리하는 사람이 없는데 나는 왜 잇몸이 나빠졌습니까?”

19:37
이렇게 말씀하시는 분들도 계십니다. 아까도 말씀 드렸지만 치아 구조도 복잡하고 28개의 치아의 앞면, 뒷면, 옆면, 보철물은 또 그 모양이 다릅니다. 모든 부분을 100% 잘 닦을 수 있는 사람은 사실 없습니다.

19:59
노력을 해 가야 합니다. 그것을 수 십 년을 쓰다 보면 당연히 조금씩 나빠질 수 밖에 없습니다. 그래서 이 치태가 또 시간이 지나면 돌처럼 딱딱해집니다. 아까 치태일 때는 칫솔질만 잘하면 원래 닦여서 없어지는데 돌처럼 굳어버리면 닦아도 떨어져 나가지 않습니다.

20:28
저것을 제거하려고 스케일링을 하는 것입니다. 저희도 열심히 해야 저 돌같이 단단한 것들이 떨어져 나가게 됩니다. 이런 분들 보면 돌처럼 생긴 것이 치아를 다 덮고 있습니다. 근데 저희가 치주병이 생기는 원인을 이야기할 때 치태나 치석을 말씀 드렸습니다.

20:52
그것 자체가 문제가 아니고 치태의 안에 또는 치석의 표면에 현미경으로 보면 다양한 세균들이 붙어 있습니다. 저 세균들 때문에 염증이 생기는 것입니다. 아까처럼 치석이 많이 생겨있으면 당연히 표면이 울퉁불퉁 거칠고 나쁜 것들이 모여 있습니다.

21:18
그러면 이런 것들에 세균들이 더 많이 서식하고 더 빨리 진행하게 됩니다. 잇몸질환에 대한 이 모식도를 보시면 이해하기가 제일 쉬울 거 같아서 다른 그림을 한 장 가져왔습니다. 여기 보시면 아까 제가 환자분의 임상 사진을 보여드렸는데 그림으로 그린 것입니다.

21:51
예쁜 핑크색으로 꽉꽉 차있고 정상일 때 이 치아를 하나를 옆에서 보면 이 치아 끝까지 잇몸 뼈가 잡고 있는 것입니다. 그 위에 잇몸이 딱 치아를 단단하게 붙잡고 있습니다. 치주과나 치과를 가보시면 치과 의사가 자꾸 뭔가를 찌릅니다.

22:17
따끔하다고 하면서 자꾸 따끔, 따끔. 해보신 적 있으시죠? 없으십니까? 별로 안 좋아하십니다. 그것이 잇몸병, 치주질환을 진단하는 기구인데 여기 보시면 길쭉한 기구가 보이시죠? 치주 탐침이라고 하는데 치아와 잇몸 사이에는 딱 붙어 있는 것이 아니고 틈이 있습니다.

22:44
틈이 있어서 이 기구를 살짝 밀어 넣으면 어느 정도 들어갑니다. 저것을 치료 받으신 분들은 알겠지만 몇 mm, 몇 mm 라고 하면서 숫자를 부릅니다. 보통은 저희가 잇몸 질환이 진행되지 않고 정상일 때에는 이런 탐침으로 검사를 하면 2-3mm가 들어갑니다.

23:06
저희가 그것을 기록합니다. 정상입니다. 누구나 그렇습니다. 정상인데 다음 사진을 한 번 보겠습니다. 여기 보시면 조금 빨개졌습니다. 잇몸에 염증이 조금 생기기 시작한 것입니다. 염증이 생기면 오른쪽 사진을 보면 잇몸이 약간 부어지면서 물컹해집니다.

23:30
원래 다치거나 부으면 빨개지면서 부어 오르는 것이 특징인데 잇몸도 그렇습니다. 이런 경우에는 저희가 이렇게 찌르고 잇몸 검사를 하면 아까와는 달리 조금 더 들어갑니다. 왜냐하면 탄력성이 줄어들었고 빨갛게 된 부분에서 피가 납니다.

23:51
정상일 때에는 저희가 검사를 해도 별로 아프지도 않고 피도 안 났는데 염증이 생기기 시작하면 깊이도 더 깊어지고 피도 나고 그런 것을 확인할 수 있습니다. 근데 이때에는 보면 아직은 이 잇몸만 빨개졌지 안에 있는 잇몸 뼈는 변함이 없습니다.

24:14
뼈는 괜찮습니다. 잡아주고 있는 뼈는 괜찮은데 뼈 주변에 있는 잇몸만 살짝 부은 것입니다. 이때에는 저희가 열심히 닦고 기본 치료만 열심히 해도 완전히 없어지고 처음으로 돌아갈 수 있습니다. 이런 경우를 치주질환을 크게 치은염과 치주염으로 나누는데 치은염이라고 합니다.

24:38
치은염은 잇몸 질환의 가장 첫 단계라고 생각하시면 됩니다. 이때에는 치료만 잘하면 100% 처음으로 돌아갈 수 있습니다. 이때에 치과에 오시면 제일 좋습니다. 이때에 치과에 오셔서 빨리 치료하고 잘 닦으면 잇몸 뼈도 안 녹고 괜찮습니다.

24:58
그런데 문제는 이것이 진행이 되면 보시는 것처럼 뼈가 녹아 내려가기 시작합니다. 아까 보여드렸던 치석이 밖에만 있는 것이 아니고 이 안이 깊어지면 깊어진 곳을 저희가 치주낭이라고 합니다.

25:17
이 안에 깊어진 곳을 통해서 점점 나쁜 것들이 붙어서 뿌리에 붙어 있고 이 뼈가 점점 없어집니다. 이때에는 아까 보다 피도 더 많이 나고 더 붓는 증상도 잦아지고 냄새도 날 수 있습니다. 그림에서처럼 탐침 기구를 넣었더니 4-5mm까지 들어가고 점점 깊어집니다.

25:45
이것이 더 진행되면 뼈가 더 없어져서 더 깊어지고 이쯤 되면 잇몸이 막 내려가기 시작해서 치아들이 뿌리가 보이면서 길어 보이기 시작합니다. 그리고 더 진행이 되면 거의 뿌리 1/3 밑까지 내려갑니다.

26:05
이것은 저희가 모식도로 그린 것이라 이렇게 보여지는데 실제로 이쪽은 하나도 안 진행되었는데 이쪽만 진행된 경우는 별로 없습니다. 특별한 경우는 그런 경우도 있지만 대부분의 경우는 여기가 이렇게 내려가면 이쪽도 이렇게 내려갑니다.

26:18
어느 정도 내려가 있으면 치아를 잡아주는 것이 없어서 치아가 막 흔들립니다. 제가 순서대로 쭉 사진을 보여드렸는데 앞쪽에 오셨어야 빨리 치료를 해서 이것을 어느 정도 안정을 시킬 수 있는데 이렇게 완전히 진행되어 오시면 이것은 치료를 해도 이 치아에 아무리 치료를 해도 없어진 뼈를 다시 만들 방법은 없습니다.

26:44
없다라고 생각하시면 됩니다. 뼈를 만든다? 그것은 어렵습니다. 저희가 임플란트 치료를 한다거나 아까 예외적인 이야기라고 말씀을 드렸는데 치아가 한쪽이 깨지거나 해서 그쪽만 뼈가 깊게 녹아내려 가는 경우가 있습니다.

27:06
그런 부분은 치료하고 뼈를 이식하고 하면 약간은 자라납니다. 그런데 한쪽만은 아니고 전체적으로 내려간 것은 저희가 뼈를 쌓아서 만들 방법은 없습니다. 결국은 이렇게 진행되기 전에 오셔야 이 치아를 살릴 수 있는 것이고 현재는 이 정도 나빠지면 결국은 빼고 다음 단계 치료를 생각하셔야 합니다.

27:31
심한 분들이 많습니다. 치주과에는 심한 분들께서 매일 오십니다. 그러면 이런 치은염, 치주염 어떤 것 때문인지 세균 때문에 생겼다고 설명을 드렸습니다. 초기에 빨리 치료해야 좋고 그러면 이런 질환의 치료는 어떻게 해야 좋을까요?

27:59
제가 앞에서 원인을 계속 설명 드린 것처럼 일단은 원인 제거를 해야 합니다. 앞서 말씀 드린 프라그나 치석, 그게 닦이지 않고는 그 위에서 세균들이 계속 살면서 나빠지게 됩니다. 그래서 잇몸 치료는 크게 스케일링, 치석제거술이라고 하는데 스케일링이라는 말을 워낙 많이 알고 있어서 썼습니다.

28:24
그 다음에 치은연하 소파술, 치근활택술. 말이 어려운데 쉽게 설명 드리면 아까처럼 깊숙하게 나쁜 것이 있는 것이 있는 경우에는 일반적인 치석제거로 그 안까지 제거를 할 수 없습니다. 그러면 부분 마취 후에 마취한 상태에서 기구를 잇몸 속까지 넣어서 뿌리 안에 나쁜 것이 붙어 있으면 그것을 다 제거합니다.

28:48
그 다음에 마지막에 하는 것으로 치주수술입니다. 치주수술은 이렇게도 접근이 안되고 뼈들이 울퉁불퉁 녹아 있는데 잇몸을 열면 눈으로 치아 뿌리에 붙어 있는 치석들을 볼 수 있고 주변의 뼈가 어디가 녹았고 낮은지를 볼 수 있습니다.

29:10
보통 열어 보면 울퉁불퉁 녹아 있습니다. 눈으로 보면서 그 안에 나쁜 것들을 제거 하고 그 다음에 그런 뼈가 울퉁불퉁한 것을 다듬어서 조금 더 닦기 좋은 형태로 모양을 바꾸고 잇몸을 다시 꿰매어 주는 것입니다.

29:28
그런 식으로 순차적으로 치료가 진행되고 있습니다. 그런데 이제 제가 제일 환자들을 상담하면서 속상한 것은 저희는 치주과로 매일 매일 스케일링을 하고 있습니다. 스케일링이 뭐냐 하면 치아 주변에 붙어 있는 나쁜 것을 떼어내는 동작을 스케일링이라고 합니다.

29:52
치과에서는 그렇습니다. 스케일링이 첫 번째 치료이지만 이 스케일링은 다음 단계 치료를 할 때에도 어차피 깊숙하게 해서 떼어내고 수술할 때도 잇몸을 열고 뿌리 밑을 떼어냅니다. 떼어내는 것은 다 스케일링입니다.

30:10
스케일링을 빼고 치주치료를 할 수 없습니다. 치주치료는 치료라고 생각하지 않고 동네에서 잠깐 받고 왔다고 공짜로 받고 왔다고 합니다. 저는 매일 매일 스케일링만 하고 있는데 스케일링이 가장 기본이면서 중요한 치료입니다.

30:35
그 개념을 가지셨으면 좋겠습니다. 스케일링은 대강해서는 되지 않습니다. 스케일링을 어떻게 잘 하고 얼마나 정기적으로 하고 무조건 자주 하거나 정기적으로 해야 하는 것은 아니고 개인마다 관리를 잘 하느냐에 따라서 필요 간격에 맞게 스케일링을 하게 됩니다.

30:55
실제로 저희 치주과에서 잇몸 질환이 아까처럼 심한 분들께서 오시면 스케일링을 포함한 유지관리를 3개월마다 합니다. 처음에 환자분께서 스케일링을 자주 하느냐고 하는데 다른 이유가 아니라 나쁜 것이 있어서 떼어내야 합니다.

31:18
그렇지 않으면 치주염을 잡을 방법이 없습니다. 그렇게 조금 스케일링에 대한 인식을 다르게 생각해주시면 좋겠습니다. 아까부터 보여드렸던 이 환자분의 잇몸이 부은 상태였는데 아까 말했던 스케일링이랑 마취하는 잇몸치료, 이 분은 아직 잇몸수술까지는 안 했던 사진입니다.

31:41
기본치료, 붙어 있는 나쁜 것을 제거 하고 환자분께서 닦는 일을 열심히 했더니 이 상태에서 이상태로 변했습니다. 많이 좋아졌습니다. 그런데 제가 볼 때는 아직 멀었습니다. 여기도 보면 이 안에 빛이 들어가서 그런데 자세하게 이 사진을 보면 이 틈이 있는 곳에 아직 못 닦은 곳이 있고 잇몸색이 다 밝은 것이 아니고 이렇게 부분적으로 붉은 부분이 있습니다.

32:08
아직은 더 좋아질 수 있습니다. 앞으로 더 치료하면 잇몸 색도 더 치료하고 앞으로 안 나빠지게 하려고 하는 것입니다. 그래서 스케일링에 대한 잘못된 소문을 보겠습니다. 나의 치아를 가는 것 같다.

32:30
치아가 시리다. 치아가 길어지고 스케일링을 했더니 흔들린다. 잇몸 사이가 크게 벌어지고 음식물이 낀다. 다 이렇게 생각하시죠? 실제로 이렇게 됩니다. 제가 볼 때에는 아물고 있습니다. 보세요. 치아 주변에 나쁜 것들이 둘러싸고 있던 것을 제가 오늘 나쁜 것을 다 제거를 했습니다.
32:58
치아가 느낄 때에는 치아 안에 신경이랑 혈관이 있기 때문에 자기 주변에 나쁜 것이지만 둘러싸고 있던 것을 갑자기 옷 벗은 것처럼 제거를 하면 치아는 당연히 시립니다. 그리고 나쁜 것이 제거되고 나면 앞서 치료사진을 보여드린 것처럼 부어있던 잇몸이 가라앉으면서 잇몸이 내려간 것처럼 느낍니다.

33:23
그러니까 치아가 길어진 거 같고 틈도 벌어진 거 같고 하지만 제가 볼 때에는 염증이 줄어들고 좋아지고 있다고 판단을 합니다. 질병, 치주질환이 무엇 때문에 생겼으니까 이것은 제거를 해야 하고 제거하면 치료 초기에는 이런 증상이 있을 수 있지만 그것은 대부분 안정되고 시린 것도 점점 줄어들고 좋아집니다.

33:55
그것이 무섭다고 잘못된 인식 때문에 스케일링을 못 받겠다, 시려서 안 받을 것이다 하면 결국은 다 흔들려서 씹지 못할 때 저희를 찾아오시면 이런 치료도 해보지도 못 하고 그때에는 치아를 빼고 임플란트를 하거나 틀니로 가는 수 밖에 없습니다.

34:17
절대 그렇게 하시면 안됩니다. 지금 제가 잇몸병에 원인에 대해서 초점을 맞춰서 설명을 드렸는데 잇몸병, 누구는 어떤 사람은 열심히 안 닦아도 평생 잇몸병 안 걸리는 사람 있고 어떤 사람은 정말 열심히 닦아도 30대부터 치아를 여러 개 뽑을 정도로 잇몸뼈가 나빠진 사람도 있습니다.

34:48
어릴 때부터 진행하는 심한 경우도 있습니다. 왜 병에 생기나를 따져보면 앞서 말씀 드린 국소적 원인으로 치태나 치석이 있고 요즘 많이 나오는 유전적인 것도 일부의 경우는 미치고 가족력, 흡연, 스트레스같이 몸의 전신적인 요인에 의해서도 결정적인 요소로 이야기 하고 있습니다.

35:25
치주질환에 대해 자세히 설명을 하다 보니 생각보다 시간이 많이 지났습니다. 그 다음 파트로 치주질환이 몸에 다른 질환과 어떤 영향이 있는지 살펴보겠습니다. 아까 제가 치아가 28개이고 치아가 배열이 되어 있고 뿌리 주변에 치석이 끼고 염증이 생기는 것이라고 말씀을 드렸습니다.

35:53
그런데 그 뿌리 부분에 면적을 계산을 해보면 자기 손바닥만한 부분이라고 합니다. 그만큼 입안의 뿌리 주변의 표면에 나쁜 것이 붙어서 염증이 생겼다 안 생겼다 하고 있는 것입니다. 그런데 이것을 다르게 해서 만약에 자기 팔이나 허벅지에 이만한 종기가 생겼다, 고름주머니가 있다면 어떻게 하시겠습니까?

36:21
놔두시겠습니까? 당장 가서 왜 생겼는지, 고름도 제거하고 할 것 아닙니까? 저희가 잇몸병의 문제가 아팠다 안 아팠다 하기 때문에 입안에 염증이 생겼는데도 방치해두면 입안에서 자꾸 고름이 찼다 안 찼다 하면서 거기에 나쁜 세균들과 염증 물질들이 결국은 우리 몸에 영향을 조금씩 줍니다.

36:49
그래서 예전에는 2-30년 전만해도 연구가 많이 안되고 했을 때에는 전신질환, 당뇨병이나 암이 있다거나 백혈병이 있을 때에는 그런 환자들에서 잇몸병이 더 심해지는 것을 조사하고 발표하고 하였습니다.

37:12
요즘은 반대로 잇몸 병이 있었더니 몸에 다른 질환들이 나빠지는 것에 대한 연구가 활발히 되고 있습니다. 서로 영향을 주고 있다고 받아드리고 있습니다. 잇몸병과 연관된 전신질환을 다양하게 이야기 하고 있습니다.

37:35
다양한 이야기가 있는데 그 중에서 많이 알려져 있는 것 몇 가지만 소개해드리면 심장과 관련된 질환이 있습니다. 아까 제가 치태나 치석 표면이 세균이 있다고 했습니다. 그런 세균이 피도 나고 여기가 자꾸 부었다 가라앉았다 하면서 그 세균이 혈관을 타고 몸을 돌고 있습니다.

37:58
돌다 보면 심장 혈관에 가서 프라그라고 해서 혈관 안에 나쁜 것이 생깁니다. 심장에 모든 경우가 그런 것은 아니지만 연구를 해보았더니 심장 근처에 생긴 프라그를 떼서 연구를 했더니 어떤 사람에 있어서는 입안에 있는 세균들이 검출이 되었습니다.

38:21
위험할 수 있습니다. 그리고 임산부의 경우에는 임신을 했을 때에는 호르몬이 변합니다. 잇몸이 특별하게 붓거나 하는 질병이 있습니다. 반대로 입안에 염증이 심하고 치주염이 있는 경우에 아이를 37주 이전에 분만하거나 2.5kg이하의 저체중아를 출산할 수 있는 확률이 높다는 보고가 있습니다.

38:57
하나 더 나아가서 당뇨병도 영향이 많은 것으로 되고 있습니다. 잇몸병이 있으면 혈당 조절이 더 어려워지고 반대로 당뇨병이 있는 사람들은 몸의 염증 수치가 다 높아지면서 결국 잇몸질환이 빠르게 진행하게 됩니다.

39:19
실제로 미국의 어떤 특정 지역 중 피마족이라는 인디언 부족이 있습니다. 이 인디언 부족의 특징은 그 사람들만 모여 사는데 이 인디언들은 선천적으로 대부분 당뇨병이 있습니다. 이 사람들을 검사해보았더니 똑같이 당뇨가 있는 사람 중에 잇몸질환이 심한 사람들에서 다른 질환의 이환이 훨씬 높았습니다.

39:46
혈당 조절이 잘 안 되고 높았으며 치주치료를 하고 입안 관리를 하는 사람들이 당뇨병도 관리가 잘되고 개선되는 것이 보고 되었습니다. 실제로 저희 치주과에 치료 받은 환자들을 당뇨병 센터와 저희와 같이 보는 환자들을 검사해보았습니다.

40:10
검사에서도 당화혈색소가 7-9% 정도로 당뇨약을 복용하는 사람 중에서 치료를 안 하는 사람들은 혈당 수치가 1년 동안 거의 변화가 없거나 조금 올라갔는데 치료를 한 사람들은 약간 감소하는 경향이 있었습니다.

40:30
지금 전세계적으로 당뇨병과 치주병의 관계에 대해 연구가 많이 되고 있고 점점 관심을 많이 갖고 있는 추세입니다. 실제로 국제 당뇨병 연맹에서도 치주치료를 하는 것이 당뇨병 발병을 낮추고 당뇨환자의 혈당조절이 도움이 된다고 이야기를 하고 있습니다.

40:54
당뇨병 환자의 병력을 확인할 때 반대로 치과검사 결과 치주병이 있는지를 꼭 확인하는 것을 추천하고 있습니다. 저희 당뇨병센터에 저희 치주과도 같이 소속이 되어 있습니다. 예전부터 원래 합병증 클리닉에서 치주-당뇨 클리닉을 만들어서 조금 더 관리하고자 노력하고 있습니다.

41:19
아직은 점점 활성화 되어 앞으로 더 좋아지면 당뇨관리도 잘 받으시고 치주질환 관리도 잘 받을 수 있는 시스템이 될 거 같습니다. 실제로 내분비내과 선생님들과 환자에 대한 정보를 주고 받으며 관계를 맺고 있습니다.

41:38
저한테 주어진 시간을 다 써가고 있어서 5-10분 정도만 더 하겠습니다. 치주질환이 무엇이고 치주질환이 입안에 염증이 있는 것이기에 전신에도 영향을 줄 수 있다고 알고 계시면 좋습니다. 거기서 더 나아가 임플란트에 대해서 더 말씀을 드리겠습니다.

42:07
임플란트는 다음 교수님께서 조금 더 많이 설명을 주실 것입니다. 임플란트 치료를 아마 많이들 받으셨을 것입니다. 여기 보시면 건강보험이 2014년부터 시작되어 75세로 시작해서 지금은 65세까지로 줄었고 본인 부담금도 50%에서 30%로 줄고 65세 이상은 임플란트 2개가 보험으로 치료를 받을 수 있습니다.

42:37
실제로 많은 분들께서 치료를 받고 계십니다. 아까 제가 보여드렸던 파노라마 사진 중 이 사람은 임플란트가 엄청 많습니다. 치아가 없는 부분에는 잇몸 치료를 잘 해서 뿌리를 살리면 제일 좋은 것이고 도저히 이 치아를 쓸 수 없는 단계가 되면 빼고 나서 요즘 선택할 수 있는 방법은 임플란트 치료로 보고 있습니다.

43:06
그 사진에서 보는 것처럼 인공뿌리를 만들었다고 생각하시면 됩니다. 인공뿌리를 만들고 그 위에 보철을 하는 것입니다. 저희가 아산병원이나 종합병원에서는 치주과에서 수술을 해서 뿌리 부분을 만들고 그 부위가 잘 아물면 보철과에서 교수님께서 뿌리를 만든 곳에 2개의 과가 협연을 해서 치료를 하고 있습니다.

43:33
문제는 이렇게 치료한 곳이 영구적이냐 아닌가에 대해 말이 많습니다. 반 영구적이다, 반 영구적인 것이 어떤 것인지 잘 모르겠습니다. 사람 몸입니다. 저희가 치료를 해서 만든 치아입니다. 원래 태어날 때 받은 치아도 잘 쓰다가 탈이 나서 뺀 것입니다.

43:54
임플란트도 영원할 수는 없습니다. 저 치아를 어떻게 관리하고 유지하는 것에 따라서 수명이 달라집니다. 요즘은 계속 연구결과가 나오고 있지만 현재는 성공률이 95-98%까지 나오고 있습니다. 20개의 임플란트 중에서 1개 정도 실패할 수 있다고 보시면 됩니다.

44:18
지금은 데이터가 35-40년까지 있습니다. 임플란트가 만들어진 것이 오래 안 되었습니다. 앞으로 데이터가 쌓이면 몇 년까지 더 갈 수 있습니다. 여기서 잊지 말아야 할 것은 사람의 몸이 로보트가 아니라는 것입니다.

44:35
저희도 그렇습니다. 딱 치료를 하면 몇 년 딱 쓸 수 있다고 말하면 제일 정확하고 좋을 것 같은데 어떤 분은 몇 십 년을 써도 아무 탈이 없는 사람도 있고 어떤 사람은 한 두 달 밖에 안 되었는데 문제가 생기는 사람도 있습니다.

44:51
여기 보시면 이런 임플란트 주변에 염증이 생깁니다. 잇몸병이랑 거의 비슷합니다. 보시는 것처럼 X-ray상에서 뼈들이 쑥쑥 떨어져 있는 것이 보이고 이런 임플란트 주위 질환도 동일하게 접근하고 있습니다.

45:16
임플란트 주위염도 똑같습니다. 보철의 문제나 다른 원인도 있을 수는 있지만 대부분은 임플란트 주변도 동일하게 음식물을 먹고 나면 치태가 생기고 치석이 생기는 똑 같은 과정을 겪습니다. 그러니까 그 부분이 관리가 안되면 마찬가지로 치주병처럼 주변이 녹아 내리게 됩니다. 그것을 임플란트 주위점막염, 주위염이라고 하고 치료를 하고 있습니다.

45:46
보통은 흡연자이거나 구강위생이 나쁜 경우, 치주 질환이 원래부터 있는 사람이 있는데 아무래도 뭐가 많이 원인이 되는 것들이 있을 것입니다. 그런 사람들에서 더 많이 나타나고 일반 치주병보다는 임플란트는 뼈에 바로 붙어 있기 때문에 염증이 한 번 생기면 뼈가 일반적인 잇몸병보다는 급속도로 진행하게 됩니다.

46:12
그래서 저희가 임플란트 하는 사람들은 조금 더 자주 검사를 하고 X-ray도 조금 더 자주 찍어서 관리하고 있습니다. 예를 들면 저희 환자분의 사진입니다. 예전에 했던 임플란트 주변이 아프다고 찾아오셨습니다.

46:34
임플란트의 특징은 신경이 없습니다. 치아와 다르기 때문입니다. 나사와 같은 구성으로 되어 대부분 아픈지 모르십니다. 아까 치주병은 피가 나고 흔들리고 아프다고 이야기를 했는데 임플란트의 특징은 대부분 입안에서 냄새가 난다고 합니다.

46:55
고름이 나오고 피가 나오고 통증보다는 주변의 염증 변화로 찾아오고 있습니다. 이런 경우에 저희가 잇몸을 열어서 보면 임플란트 주의의 뼈가 다 울퉁불퉁 녹아 있습니다. 보이십니까? 이러면 임플란트 표면을 깨끗하게 하고 주변의 뼈를 다듬는데 잇몸 수술과 거의 비슷합니다.

47:24
이렇게 해서 꿰매어주면 깨끗하게 아뭅니다. 이 상태에서는 붓지도 않고 냄새도 안 납니다. 그 후에 칫솔질로 잘 닦으면 임플란트를 다시 쓸 수 있습니다. 처음 상태이고 후의 상태입니다. 이 때에도 보면 임플란트가 길어졌습니다.

47:45
부었던 잇몸이 다 없어진 것입니다. 다 없애고 저 부분을 닦을 수 있게 만드는 것이 목적입니다. 닦이면 괜찮습니다. 안 닦이면 그 주변은 계속 염증이 생깁니다. 그리고 또 특히 아래 어금니의 경우 잇몸 주변에는 단단한 잇몸도 있고 물렁한 잇몸도 있는데 주변이 단단하지 않는 경우가 있습니다.

48:16
이런 경우에는 저희가 기본 잇몸치료를 했더니 염증이 이만큼 가라 앉았습니다. 이렇게 했는데도 환자분께서 닦을 때 아프고 불편하다고 호소를 할 때에는 입천장 쪽에서 잇몸을 떼어 여기 단단한 잇몸을 이식해줍니다.

48:32
그러면 아물고 나서 물렁한 잇몸이 아니고 단단한 잇몸이 옆을 잡아주고 있으면 닦기도 좋고 아픈 증상도 없어집니다. 이것은 한 예입니다. 마지막으로 정기적으로 유지치료를 하는 것을 설명하겠습니다.

48:57
아까 치아 주변에 나쁜 것들이 많이 붙어 있다고 설명을 드렸습니다. 요즘은 장내 세균을 바꾼다는 여러 광고도 나와 있습니다. 사람 몸에는 세균들이 항상 살고 있습니다. 특히 입안에는 세균이 항상 많이 있습니다.

49:19
그런데 그 세균 중에는 평소에 있어도 아무 문제 없는 세균들이 있고 어떤 세균들은 그 세균이 많으면 질병이 심해지는 경우가 있습니다. 저희가 보통은 3-4개월마다 잇몸질환이 심한 사람들은 자주 닦도록 설명 드리는 이유가 잇몸 속과 주변에 있는 세균막을 다 제거를 합니다.

49:48
한 번 제거를 하면 다음날 되면 다시 세균이 생깁니다. 생기는데 그 때에는 기본적인 입안의 기본 세균들이 쌓입니다. 그것이 3-4개월이 지나면 다시 거기에 나쁜 세균들이 점점 붙어서 많아 지는 것으로 보고 하고 있습니다.

50:07
나쁜 세균의 수가 많아지기 전에 한 번씩 닦는 것을 권하고 있습니다. 특히 잇몸 질환이 심한 사람들은 자주 자주 보고 있습니다. 3시여서 제가 마지막으로 하나 더 하겠습니다. 어떻게 보면 이것이 제일 중요할 수 있는데 이것을 설명할 기회가 없었습니다.

50:33
중요한 것은 평소 하는 칫솔질이 제일 중요합니다. 나이가 올라가서 아까처럼 잇몸이 내려가고 치아 틈이 벌어지면 그 치아 옆 부분은 일반칫솔만으로는 절대 닦이지 않습니다. 여기 사진에서 보는 것처럼 치아 사이를 닦는 치간칫솔이나 치실이나 다양한 용품들이 있습니다.

50:57
그런 보조용구를 매일 써야지 잇몸의 건강을 유지할 수 있습니다. 인터넷에 있는데 집에 가서 손자 손녀들에게 꼭 찾아달라고 하십시오. “즐거운 칫솔질 튼튼한 잇몸”이라는 동영상이 있습니다. 이것은 대한치주과학회에서 학회차원에서 잇몸과 관련하여 어떻게 닦는 것이 좋은지 동영상으로 만든 것이 있습니다.

51:26
이것을 한 번 보시면 제가 오늘 앞에서 쭉 설명 드린 것이 이해가 잘 될 것이고 앞으로 어떻게 닦으면 좋을 지 도움이 될 것입니다. 실제로 이 동영상은 서울아산병원 진료실에서 찍었습니다. 저희 교수님들과 학회사람들, 모두 노력해서 제작하였으니 한 번 꼭 보시면 좋을 것입니다.

51:48
이 슬라이드가 마지막입니다. 보십시오. 아까 제가 X-ray를 많이 보여드렸습니다. 이 사진이 어때 보입니까? 좋은 것 같습니까, 나쁜 것 같습니까? 아주 좋습니다. 여기 보면 잇몸뼈가 끝까지 다 있고 여기 사랑니도 하나 있습니다.

52:12
28개와 사랑니 하나 해서 29개의 치아가 있습니다. 이 분의 연세가 어떻게 될까요? 76세입니다. 6개월 간격으로 꾸준히 관리를 받고 계십니다. 정답은 없지만 우리가 어떻게 노력하고 관리하느냐에 따라서 치아도 안 뽑고 임플란트도 안 할 수 있습니다.

52:41
이것의 첫 단계는 열심히 관리를 받고 보조용구도 쓰고 요즘은 1년에 한 번씩은 나라에서 스케일링을 보험으로 해줍니다. 그것은 최소입니다. 최소로 하는 것이고 그것만이라도 잘 챙기시고 개인별로 진단을 받아서 잘 치료를 받으면 좋을 것 같습니다.

53:05
지금까지 설명을 드렸고 잇몸치료를 받는 것을 두려워하지 마시고 적절한 시기의 치료와 올바른 칫솔질 습관으로 잇몸병과 임플란트 주위염을 해결하셨으면 좋겠습니다. 경청해주셔서 감사합니다.

끝.


제 309회 동아아산 건강강좌 '잇몸질환 과 임플란트의 치료'
2019.08.22 / 서울아산병원 동관 6층 대강당

김수환 교수 / 치과 치주과
53'23"