00:00
만약에 제일 빨리 알려고 하면 우스개 소리로 하는 것이 제일 빨리 아는 방법이 수술 후에 매일 CT를 찍어야 한다고 말합니다. 매일 CT를 하거나 배에 지퍼를 달아서 매일 열어봐서 나오는 것이 없는지 보자고 하는데 그것은 웃기는 이야기입니다.

00:33
우리가 어떻게 하는 것이 가장 효율적이고 비용부분이나 환자 자신에게 가장 해가 덜 가고 가장 빨리 발견해서 치료해서 도움되는 것은? 예를 들어 조금 빨리 발견하거나 늦게 발견하거나 차이가 없다면 그렇게 빨리 발견할 이유가 없는 것입니다.

01:00
그렇다고 하면 CT를 하는 것도 빨리 찍을 필요가 없습니다. 여러 가지 고려가 되어야 합니다. 재발 방지용 보조요법이라고 하는 것은 수술 시에 눈에 보이지 않는 미세 전이 암세포를 없애기 위한 치료입니다.

01:28
조금 후에도 나오겠지만 재발 위험이 높은 고위험군, 중위험, 저위험으로 분류를 하고 있지만 이것은 전부 확률입니다. 저위험이라고 해서 계산 상으로 5%로 나왔다고 하면 5%가 의미하는 것은 100명 중에 그런 환자가 있다면 95명은 재발이 안되고 5명은 재발이 된다는 것입니다.

02:08
그 중에 내가 어디에 들어가는지 모르는 일입니다. 반면에 재발확률이 90%라고 해도 100명 중에 90명은 재발하지만 10명은 재발하지 않습니다. 내가 어디에 속할지 모르는 일입니다. 이런 확률확 있다는 것을 아셔야 합니다.

02:34
당연히 재발위험이 90%라고 하면 그것은 치료해야 하지 않을까 생각하는데 그럴 때 우리가 생각하는 치료에 따른 내가 지불하는 손실이 뭐고 얻는 득이 무엇인지를 따져야 합니다. 그렇다고 하면 재발이 확실히 되었을 때 치료를 시작하는 것보다 재발이 안되었을 때 치료를 하는 것과 또 어떤 차이가 있는지 봐야 합니다.

03:14
상식적으로 재발이 확인이 되었다고 하면 1cm는 되어야 하는데 매일 CT를 찍는 것도 아니어서 어떨 땐 몇 cm 더 커서 발견할 수도 있습니다. 그럴 때 발견된 세포 수와 수술 후에 남아있는 우리 눈에는 보이지 않는 남아있는 세포 수와 비교해보면 월등하게 재발되었을 때가 많습니다.

03:41
수술을 했을 때에는 세포 수가 몇 개가 안 됩니다. 치료의 효과는 세포 수가 적은 것이 아무래도 효과가 높습니다. 다시 말하면 그것을 다 없애서 재발을 안되게 하는 것이 좋습니다. 예를 들어서 일단 전이가 되어 크기가 5cm인지 10cm인지 할 때의 차이는 크게 없지만

04:09
세포 수가 눈이 보이지 않는 수술 직 후와 수술 후 재발이 되었을 때를 보면 세포 수가 상당히 차이가 납니다. 재발을 안 하게 하려면 다 없애야 하는데 이것을 줄여줘도 효과는 그렇게 크지 않습니다.

04:30
전이가 되어 있거나 재발이 이미 되어 있을 때에는 사이즈가 조금 달라도 차이가 안 나지만 병을 완전히 없애주기 어렵고 줄여주기만 해도 효과가 있기 때문입니다. 재발 면에서 보면 완전히 없애는 것이 재발을 안 하기 때문에 그런 면에서 보면 차이가 납니다.

05:00
그렇기 때문에 우리가 만일에 재발을 할 환자인데 먼저 치료하는 것과 재발된 다음에 치료하는 것은 굉장한 차이가 납니다. 이것은 먼저 하면 재발을 안 할 수 있는데 나중에 하면 재발이 됩니다. 그 때 치료하면 병의 뿌리를 뽑을 가능성이 굉장히 떨어집니다.

05:24
이런 차이가 있다면 실이라고 하면 글리벡이라는 약을 복용하면서 부작용을 앓아야 하고 3년 동안 해야 하고 그 사이에 검사도 자주 해야 하고 돈도 드는 단점이 있습니다. 그런 것들을 따져서 재발의 확률이 낮은 사람, 5%를 가정할 때 100명 중에서 5명만 재발하고 95명은 재발 안 할 텐데 그런 환자까지 다 글리벡 치료를 한다면?

06:01
95명은 내가 재발을 안 할 텐데 손실을 보고 있는 것입니다. 5명만 득을 보게 됩니다. 그러나 누가 득을 볼지는 모릅니다. 그런 확률에서 보면 누구나 다 하지 않습니다. 대개 고위험군이라고 하면 50% 정도의 재발확률이 있을 때 둘 중에 하나가 재발한다고 하면 나는 재발 안 할 확률도 있지만 재발 할 확률도 있기 때문에

06:35
그런 경우에 내가 이렇게 약을 먹는 경우에 그런 손실을 받아드려도 위험을 줄이면 이것이 득이고 그런 논리로 재발 방지용 보조 요법을 하는 것입니다. 그렇기 때문에 다른 각도에서 보면 재발방지 치료는 수술하고 나서 빨리 치료하면 할수록 좋습니다.

07:06
늦으면 늦을수록 우리가 모르는 사이에 세포가 많이 자라기 때문입니다. 사실 CT만 찍어보면 재발을 확인할 수 있지만 CT를 찍어보지 않고 재발방지 치료를 했다고 하면 재발이 된 다음에 하면 아무런 차이가 없는 시점이 있습니다.

07:35
또 한편 수술 후에 아무래도 잘 못 먹는 시기도 있고 회복하는 시기도 있는데 그 때에 약을 먹기 시작하면 아무래도 부담이 되니까 상처도 잘 아물고 그렇기 때문에 조금 기다렸다가 시작합니다. 수술하고 바로 시작하면 오히려 이론적으로 낫지만 잘 견뎌야 약을 잘 복용할 수 있습니다.

08:06
그런 것을 감안해서 대개는 절제 수술 하고 나면 3주 정도에 시작합니다. 대개는 위암이나 이런 암처럼 수술의 범위가 넓은 환자들도 3주 후에 하기 때문에 GIST는 사실 광범위하게 림프절절제도 하지 않고 특히 소장에 생긴 것은 거기만 떼어내기만 합니다.

08:37
수술범위가 적어서 금방 회복이 됩니다. 그래서 그런 사람들은 더 일찍 시작해도 됩니다. 지금 현재로써 일반적인 원칙으로 3주 정도에 시작하는 것으로 되어 있습니다. 그런데 외국에서는 3개월까지도 허용을 합니다.

09:03
그러나 3개월까지 허용하는 것이 3개월에 하는 것이 더 좋아서 하는 것이 아니고 이런 저런 이유로 안 하다가 늦게 하는 사람도 있을 때에는 3개월이라도 하고 3개월이 넘게 되면 아까 제가 말씀 드린 것처럼 배 안의 상황을 모르고 세포를 현미경으로 볼 수 없기 때문에 3개월이 지나서 재발을 한다면 암세포 수가 굉장히 많아져서 재발을 확인해보면 거의 세포의 수로 확인했을 때 큰 이득이 없다고 생각합니다.

09:40
그렇기 때문에 3개월 정도를 이야기 합니다. 빨리 하면 할수록 좋아서 3주 정도에 시작하는 것을 권합니다. 우리가 이런 결정을 할 때에는 재발방지용 보조요법의 득과 실을 따져서 합니다. 그러면 보조요법이 효과가 입증이 되어 있느냐?

10:12
입증이라 하는 것은 안 하는 것에 비하여 하는 것이 득이 있어야 하는데 득이라는 것으로 제일 큰 득은 완치를 더 많이 시켜야 합니다. 재발 안 하는 것이 많아야 하고 재발을 하더라도 재발까지의 기간이 늦어져야 합니다.

10:34
이런 식의 장점을 득이라고 생각합니다. 그 중에서 제일 좋은 것은 완치와 생존기간이 늘어나야 합니다. 재발까지의 기간이 늘어나는 것은 사실은 그렇게 뚜렷한 이득이라고 못합니다. 왜냐하면 재발된 후에는 글리벡이라는 효과적인 치료가 있습니다.

10:55
재발이 빨리 되더라도 글리벡 치료하여 효과가 있다면 생존기간이나 완치율에 차이가 별로 없다면 보조요법을 할 이유가 있나 하는 생각이 듭니다. 그런 것을 고려해서 효과가 있는지 판정합니다.

11:22
결정적으로 이런 것을 판정하는 임상연구를 주로 3상임상연구라고 합니다. 기존에 표준치료와 새로운 치료를 비교해서 새로운 치료가 기존의 치료보다 더 나은지를 판정하는데 더 낫다고 하면 새로운 치료를 표준치료로 합니다.

11:40
이런 식의 결정을 하기 위한 치료가 3상연구라고 생각하시면 됩니다. 그런 임상연구는 굉장히 많은 환자가 포함이 되어야 과학적으로 통계적으로 판정할 수 있습니다. 2가지 연구가 가장 중요합니다.

12:02
첫 번째 보조요법의 효과를 아는 것은 미국 쪽에서 했던 연구로 고위험군의 정의나 이런 것이 없을 때 일단 글리벡이라는 약이 전이가 있는 사람에게 효과가 있으니 재발방지용으로 효과가 있을 것이라고 가정하에 3cm이상만 되면 전이가 없고 근치적 절제술을 한 상태에서 3cm만 넘으면 다 이 연구에 포함시키고

12:41
1년 글리벡을 치료하거나 아예 안 하고 지켜보는 임상 연구를 시행하였습니다. 글리벡과 위약을 비교하였습니다. 그럴 때 위약 비교에 대하여 아셔야 합니다. 앞으로 임상 연구에 참여하게 되는데 그럴 경우에 위약을 쓰는 경우가 있습니다.

12:59
그것은 왜 그러냐 하면 여러분들 “위약효과”라고 들어보셨을 것입니다. 위약이라고 하는 것은 진짜 약과 비슷하게 생기고 맛이나 향도 비슷하지만 사실은 약 성분이 없는 것입니다. 우리가 그렇게 환자에게 위약을 주는 이유는 “이것은 효과가 없는 약입니다.”보다 “이것은 굉장히 효과가 있습니다.”

13:29
하는 것은 최면같이 위약을 받는 사람은 마치 효과가 있다고 느낄 수 있고 실제적으로는 몸의 변화가 일어날 수 있고 어떤 부분에서는 “나는 이 약을 복용하니 효과가 있을 것이고 그래서 나는 희망을 가져야겠다!”라는 생각을 합니다.

13:59
과학적이지 않는 결과가 나올 수도 있습니다. 위약과 실제 약으로 연구자도 모르고 환자도 모르는 상태로 무작위로 배정이 되어 나온 결과를 비교해야만 정말로 이 약이 효과가 있는지 알 수 있습니다.

14:26
의학에서 새로운 약제와 새로운 치료의 효과를 증명하는 표준적인 방법입니다. 여기서도 그런 방법을 씁니다. 그 결과로 재발까지의 생존기간을 무재발 생존기간이라고 하는데 글리벡을 쓰는 경우가 위약을 쓰는 경우보다 유익하게 증가시켰습니다.

14:47
여기서는 무재발 생존기간만 가지고는 진정한 득이 되는지를 정말 객관적인 지표는 아닙니다. 그렇지만 워낙 생존기간이 길기 때문에 무재발 생존기간의 차이로 미국 FDA에서 승인을 2008년도에 했고 우리나라도 2009년에 승인을 받았습니다.

15:24
그리고 그 다음부터 보험이 되었습니다. 2010년부터 1년 글리벡을 쓰는 것이 표준이 되었습니다. 1년을 하고 나니 1년을 쓴 다음에 조금 후에 재발하는 사람이 많이 나왔습니다. 그래서 1년이 부족하다고 생각하였습니다.

15:47
이 연구를 더해서 고위험군의 환자에서 1년이 허가가 되었는데 그 때 당시에는 고위험군의 정의가 종양의 크기와 세포 분열의 수만 가지고 계산을 한 예전 방식을 사용하였습니다. 그 후에 1년이 충분한지 의문을 가졌습니다. 1년 후에 약을 끊은 다음에 재발하는 사람이 많이 나왔습니다.

16:23
그래서 이런 고위험군 환자들에게는 1년보다 더 길게 하는 것이 낫지 않을까 해서 1년과 3년을 비교를 하는 연구가 스칸디나비아와 독일에서 한 연구입니다. 2012년도에 보고를 하였으니 2000년대 후반에서 연구가 시작이 되었습니다.

16:43
이 경우는 재발의 고위험군의 크기와 세포 분열의 수, 종양파열이 된 환자가 재발 위험이 높기 때문에 이런 경우의 기준으로 고위험군을 정한 다음에 이런 환자 400명을 대상으로 1년 글리벡치료를 하는 것이 표준이었고 3년 글리벡치료가 낫지 않을까 하여 비교한 것입니다.

17:09
이것은 위약을 하기 어렵습니다. 이것은 위약 연구가 아닙니다. 1년과 3년의 기간의 차이를 비교하였습니다. 연구 결과는 3년 치료가 1년 치료보다 무재발 생존기간이 길어지고 뜻밖이었지만 생존기간에서도 연장이 되는 것이 증명이 되었습니다.

17:34
그러면 3년 연장하는 것이 1년 하는 것보다 낫다는 결과가 나와서 3년 치료가 표준치료가 되었습니다. 우리가 왜 뜻 밖이라고 하느냐면 아까 말한 대로 재발이 되어도 글리벡을 쓰면 또 효과가 있습니다.

17:52
그렇기 때문에 전체 생존기간에서는 별 차이가 안 날 것이라고 예상했는데 뜻밖에 여기서 이 결과가 증명이 되었고 조금 더 오래 후에 다시 한 번 확인 한 결과도 역시 생명기간이 연장 된 것이 증명이 되었습니다.

18:15
3년이 1년보다 낫다는 것이 전세계적으로 인정되고 있습니다. 또 한가지 처음에 했던 연구에 비하여 그 다음에 알게 된 것은 재발의 위험은 크기와 세포 분열 수 말고도 원발 장기가 위에서 생긴 것은 재발의 확률이 똑 같은 조건이라도 낮고 소장이나 이런 곳에 생긴 것은 재발의 확률이 높은 것을 알게 되었습니다.

18:52
고위험군을 정의할 때 크기, 세포 분열 수 외에도 원발 분열 수를 하나 더 넣어서 분류를 다시 했고 종양 천공이 예전에는 없었는데 이것을 포함시켜서 새로운 NIH분류법이 시행되었습니다. 이것을 이용하여 판단합니다.

19:18
사실은 이런 결과가 나온 다음에도 심평원에서는 예전의 크기와 세포 분열의 수로만 분류하는 고위험군 분류법을 많이 고집하였습니다. 그러기 때문에 소장에 생긴 사람들은 예전 분류법으로는 고위험군에 해당되지 않지만 실제로는 고위험군입니다.

19:46
위에 생긴 사람은 실제는 고위험군이 아니지만 계산 상으로는 고위험군으로 보이는 사례들이 있었습니다. 그 동안 많이 건의를 하고 의견을 표했더니 상당한 시간이 지나고 심평원에서도 이것을 인정하여 지금 현재 2015년도에는 대상 환자가 변경이 되었습니다.

20:16
지금은 국제적으로도 NIH분류를 쓰고 있습니다. 우리 병원에서 근치적절제술로 글리벡 보조요법을 시작한 환자들이 점점 늘어나고 있습니다. 2002년부터 1년의 기간이 허가가 되었고 2012년쯤부터 3년 허가가 되었습니다.

20:55
보조요법을 같이 하는 사람이 늘어나고 1년에서 3년으로 바뀌었고 중간에 2년이 시행하는 경우가 있어서 어떤 사람은 2년을 하는 사람도 있습니다. 2002년부터 15년까지 보조요법을 시작하는 환자가 전체에 278명이었습니다.

21:21
그 중에서 재발의 고위험군에 해당되고 종양 천공 때문에 들어간 사람들이 1/3이었습니다. 그 사람들은 종양천공만 있었던 것이 아니고 따져보니 크기나 세포 수, 원발 부위 모두 고위험군이 대부분이고 23%의 환자만 크기나 원발 부위, 세포 수나 다 고위험군이 아니지만 천공이 생겼기 때문에 고위험군으로 분류되어 치료를 한 사람들입니다.

21:58
그렇게 했을 때 작년도에 분석한 것을 보면 결과가 괜찮고 이것을 스칸디나비아 연구에서 1년, 3년 연구를 가지고 결과를 비교해 보면 5년 무재발 생존율이 70%였고 스칸디나비아 연구에서는 72.6%. 54.5%로 1년 시행한 경우에는 54.5%, 3년 한 경우에는 72.6%였습니다.

22:32
우리는 아까 말씀 드린 것처럼 3년을 한 사람도 있고 2년 한 사람도 있고 1년 한 사람도 다 포함이 되어 있습니다. 제 생각에는 3년을 시행한 무재발생존율과 별 차이가 없는 걸 보면 사실은 3년 한 사람들은 더 나을 가능성도 있습니다.

22:50
적어도 못하지 않다는 이야기를 드릴 수 있습니다. 5년 생존율은 재발을 한 사람들도 글리벡치료를 어떻게 잘 하느냐에 영향을 받습니다. 그랬을 때, 5년 생존율이 94%로 스칸디나비아연구에 3년 진행한 93.4%보다 오히려 높습니다.

23:18
보조요법을 1년, 2년 한 환자들도 포함이 되어 있습니다. 이론적으로도 우리 병원의 치료 성적은 굉장히 좋습니다. 여기서 또 다른 질문은 3년을 치료하면 충분할까? 입니다. 많이 저한테 질문을 하십니다.

23:42
2002년부터 1년 글리벡 치료가 허가가 되었고 2012년쯤부터 3년 치료가 허가를 받았을 것입니다. 그러면서 보조요법을 받는 사람도 늘어났습니다. 1년에서 3년으로 바뀌었고 중간에 우리 병원에서 2년을 치료하는 임상 연구가 한 번 있어서 어떤 사람들은 2년 치료를 한 사람도 있습니다.

21:12
그래서 2002년에서 2015년까지 보조요법을 시행한 환자가 278명이었는데 그 중에서 재발 고위험군이 해당이 되는 사람은 213명이고 종양 천공으로 해당되는 사람은 1/3정도였습니다. 그런데 이 사람들은 종양 천공만 있었던 것이 아니고 따져보니 크기나 세포의 수, 원발장기를 따져보니 고위험군 환자가 대부분이었습니다.

21:43
23%의 환자만 크기나 세포의 수, 원발 장기 등은 고위험군이 아닌데 천공이 되었기 때문에 고위험군으로 분류되어 치료를 한 사람들입니다. 이렇게 했을 때 작년도에 분석한 것을 보면 결과가 괜찮고 스칸디나비아 연구에서 1년과 3년을 연구한 결과를 서로 비교해보면

22:15
5년 무재발 생존율이 70%였고 스칸디나비아연구에서는 1년을 치료한 경우는 54.5%, 3년 치료 한경우 72.6%였습니다. 우리는 여기 연구에 3년 한 사람도 있고 2년 치료한 사람도 있고 1년 한 사람도 모두 포함이 되었습니다.

22:39
그렇기 때문에 제 생각에는 72.6%인 3년 치료한 것과 비교했을 때 별 차이가 없는 것을 보면 3년 치료만을 모아보면 우리가 더 나을 가능성도 있습니다. 적어도 못 하지 않다는 점을 이야기 드릴 수 있습니다.

22:54
그리고 5년 생존율에 보기 전에 생존율이라고 하면 재발 한 사람들도 글리벡 치료를 잘 하느냐에 따라 영향을 받습니다. 우리의 5년 생존율을 보면 94%로 스칸디나비아 연구의 3년 치료한 93.4%보다 오히려 높습니다.

23:17
보조요법을 1년과 2년 치료한 환자들도 포함이 되었습니다. 이론적으로 봐도 우리 병원에서의 치료 성적은 굉장히 좋다고 봅니다. 또 다른 질문으로 “3년을 치료하면 충분한가?”입니다. 여러분들도 저에게 많이 여쭤보는 부분입니다.

23:41
스칸디나비아 연구도 보면 3년 치료 후 무재발 생존율을 보면 시간이 지나면서 재발을 안 하는 확률이 점점 떨어지는 것을 보여줍니다. 이것이 1년의 결과이고 여기가 3년의 결과입니다. 3년이면 이 정도가 되고 3년이 지나면서 약을 끊은 다음에 6개월 정도 지나면 다시 곡선이 아래로 떨어집니다.

24:11
그 이야기는 뭐냐 하면 글리벡을 먹는 동안에는 재발율이 굉장히 억제 되었다가 약을 끊으면 재발율이 늘어나는 것입니다. 3년으로도 없어지지 않은 사람 중에 재발이 확인이 되는 것입니다. 이런 것을 보고 3년이 충분하지 않다고 인정하는 사람들도 있습니다.

24:45
그렇지만 중요한 것은 충분하지 않다고 더 하면 더 좋은가? 하는 것이 문제입니다. 그 다음에 5년 치료를 시도해 보았습니다. 5년을 보조요법을 하고 재발이 어떻게 되는지 보고 생존이 얼마나 되는지 보려고 하면 시간이 굉장히 오래 걸립니다.

25:15
사실은 그런 비교 3상 연구는 지금 진행 중이며 결과가 나오려면 한참 있어야 합니다. 그 전에 5년 연구 한 것을 본 연구가 작년에 일부 보고가 되었습니다. 여기는 90명이 미국에서 이런 연구에 들어갔습니다.

25:41
여기는 고위험군 환자만 있는 것이 아니고 중위험군 환자들도 1/4 포함이 되어 있습니다. 절제한 다음에 보는 것과 같이 크기가 2cm이상이거나 원발 부위 상관없이 세포분열 수가 5/50HPE이상이든 위 이외의 원발 부위인 경우에는 5cm이상으로 굉장히 위험도가 낮은 사람도 포함이 되었습니다.

26:03
그랬더니 5년 무재발 생존율이 90%, 3년을 했을 때 고위험군에서 70%였는데 그것에 비하면 5년 무재발 생존율은 높다고 보지만 여기 보는 것처럼 위험도가 낮은 환자들도 상당히 포함이 되어있고 하나 중요한 것은 5년을 완료한 환자는 반 밖에 되지 않습니다.

26:40
왜냐하면 환자가 원해서 중지하거나 부작용이 심해서 중지한 경우도 있습니다. 다 마찬가지로 5년을 약 먹는 것은 굉장히 힘듭니다. 먹다가 지쳐서 안 먹거나 부작용으로 그만 둔 사람도 있습니다. 물론 재발로 인하여 중단되거나 사망한 사람들도 있습니다.

27:03
실질적으로 5년을 투여하는 것은 굉장히 어려운 일이라는 것을 보여줍니다. 3년이 충분하지 않지만 3년보다 5년을 하는 것보다 덜 힘들고 효과 면에서 득이 있는 것에 대하여는 임상연구를 하고 있습니다.

27:28
그러나 이것은 시간도 오래 걸리고 여전히 아까 말씀 드린 똑 같은 이유로 재발이 된 다음에 치료를 해도 또 효과가 있기 때문에 결국은 확실한 득의 지표인 생존기간과 생준율에서 득이 있느냐를 보면 이것은 아직도 의문시 하는 사람들이 많습니다.

27:49
자 그래서 저희가 권해드리는 것은 임상연구에 증명이 되고 더 하는 것이 보험적용이 될 때 까지는 현재처럼 보험적용이 되는 3년을 치료 하는 것이 무리하게 비용을 더 들여서 치료하는 것보다는 관찰하다가 재발 하게 되면 다시 글리벡으로 보험으로 치료하는 것을 저희는 권하고 있고 이것은 전세계 표준입니다.

28:20
고위험군이면 모든 환자들이 다 이것을 쓰는 것이 맞느냐? 보험 기준에서는 모두 할 수 있다고 되어 있습니다. 그러면 다 하는 것이 맞느냐? 그렇지는 않습니다. 왜냐하면 못 견디는 사람이 있을 수 있습니다.

28:40
어떤 환자든 임상연구에서 고위험군이라고 넣었지만 모두들 다 효과를 보는 것인가? 그것은 아닙니다. 여러분들께서 이미 류민희 선생님께 강의를 들으셨겠지만 일부 유전자형의 경우에는 효과가 없다고 알려져 있습니다.

29:05
글리벡의 치료효과가 유전자형에 따라 없거나 약해서 유전자 형에 따라서는 재발방지용 글리벡의 치료효과를 기대하기 어렵습니다. 젤 대표적인 예가 PDGFRA exon 18 D842V 돌연변이는 글리벡에 듣지 않는다고 알려져 있습니다.

29:19
이런 경우 보조요법으로 해도 재발방지의 효과가 없습니다. 그 다음에 그 2가지 3상 연구에서 유전자형에 따라 재발방지 보조요법으로 보고 된 것이 있습니다. 이것을 보면 먼저 북미 연구에서 보면 Kit exon11에 돌연변이가 있느냐? 이것이 제일 흔한 유전자형입니다.

29:43
이런 경우는 위약에 비하여 글리벡을 쓰는 것이 무재발 생존기간이 이렇게 차이가 나서 분명하게 효과가 있고 이제 exon9번은 800mg이 더 낫다고 임상연구가 나왔습니다. 그 경우에는 여기 위약과 별로 차이가 없어 보입니다.

30:09
물론 환자 수가 13명 밖에 안 되기 때문에 사실은 어려움이 있습니다. 유전자 변이가 없는 경우는 이때에 두 곡선은 거의 일치합니다. 흔한 exon11의 유전자형의 경우는 글리벡이 보조요법으로도 분명히 효과가 있습니다.

30:33
그리고 exon9번이나 돌연변이가 없는 경우는 확실하지 않습니다. 스칸디나비아 연구에서 3년과 1년을 비교했을 때 여기서는 하느냐, 안 하느냐의 문제입니다. 여기서는 3년 하느냐, 1년 하느냐의 문제입니다.

30:53
여기서는 exon11번의 경우에는 결손이 되는 돌연변이가 되는 경우가 가장 커브의 차이가 많아서 효과가 많다고 보고 sub****tion이라고 하는 것은 결손이 된 것이 아니고 뭔가 치환이 되는 것으로 상당히 의미가 있습니다.
31:13
Exon9번의 경우 커브가 상당히 비슷하게 가고 있습니다. 역시 하는 것이 안 하는 것보다 불확실하지만 3년 하는 것이 1년 치료 하는 것보다 나은지도 역시 불확실합니다. 지금 현재는 Kit exon11번의 경우는 하는 것이 안 하는 것보다 낫고 3년 치료가 1년 치료보다 낫지만

31:40
다른 유형은 특히 exon9번이나 돌연변이가 없는 경우는 불분명합니다. 대안은 없기 때문이며 불확실하다고 했습니다. 유전자형을 보조요법 치료하기 전에 검사해서 안 듣는 돌연변이인 D842V가 나오면 치료 중지를 말씀 드립니다.

32:08
돌연변이가 없는 형태이거나 exon9번의 경우는 일단은 보험이 되기에 치료 하는 것을 원칙으로 합니다. 그렇지만 부작용이 심하거나 환자가 이런 사실을 인지하고 나는 치료를 하지 않겠다고 하면 의학적으로도 저희가 동의를 합니다.

32:38
왜냐하면 득보다는 실이 많을 가능성이 있기 때문입니다. 또 다른 질문으로 “원발 부위가 소장인데 위에서 생긴 사람들보다 더 재발율이 높나요?”하고 물어보는 사람들이 있습니다. 그런데 우리가 보조요법을 받는 사람들도 다 보조요법 환자에서 받습니다.

33:05
먼저 그런 원발부위를 고려하여 계산하여 고위험군을 정의해서 포함이 되기 때문에 고위험군으로 되어 글리벡 보조요법을 받는 경우에는 소장에서 생겼든 위에서 생겼든 다 무진행 진행율에 차이가 없습니다.

33:22
어차피 다 고위험군이기 때문입니다. 그 점은 별로 걱정 안 하셔도 됩니다. 수술 전 글리벡 치료는 이미 류민희 선생님이나 외과 선생님들께서 많은 이야기를 하셨습니다. 그런데 제가 몇 가지만 더 말씀 드리겠습니다.

33:54
언제 수술을 하느냐? 이 문제 입니다. 또 생각해야 할 것은 이런 경우는 전이가 있는 경우가 아니기 때문에 수술을 하면은 완치를 할 수 있지만 항문을 보존한다거나 또는 위의 완전 절제를 하지 않기 위하여 재발을 하느냐 안 하느냐 보다는 생명에 덜 직결되는 문제로 수술을 미루는 것입니다.

34:35
그런데 그러다가 병이 번져서 원래는 빨리 수술 했으면 재발이 안되고 완치가 되었을 텐데 완치의 확률이 급격하게 떨어지는 것은 아주 큰 일입니다. 그렇기 때문에 글리벡의 치료 효과에 대하여 굉장히 신경을 많이 써야 합니다.

34:58
먼저 GIST인지 확인을 합니다. 수술을 먼저 하면 결과물을 가지고 당연히 조직 검사를 하는데 먼저 글리벡을 쓰려면 수술을 안 하더라도 조직검사를 먼저 해야 합니다. 그런데 문제는 조직검사가 쉬운 일이 아닙니다.

35:17
위에 생긴 경우는 내시경으로 보시면 알겠지만 위 내시경을 통해서 하는 조직검사는 아주 작은 기구를 사용하고 그것은 사실은 위 점막에 있는 병변을 조금 떼어내기 좋게 개방이 된 것입니다. 그런데 GIST의 경우는 점막은 멀쩡하고 안에 혹이 있는 것입니다.

35:45
그것을 떼어내기가 쉽지가 않습니다. 실패하는 경우가 많습니다. 조직검사를 했는데 정상적인 점막이나 염증만 보고 실제 이것이 무슨 병인지 모르겠다는 경우도 많습니다. 그래서 그런 경우는 특수하게 더 깊이 조직검사를 하거나 하는 것이 필요합니다.

36:04
실제 보통으로 하는 내시경 검사보다는 위험과 노력이 필요합니다. 그렇기 때문에 그런 문제도 고려되어야 합니다. 그렇지만 조직검사를 안 하고서는 GIST가 아닐 수 있기 때문에 이런 치료를 할 수 없습니다.

36:22
2번째는 글리벡에 듣지 않는 유전자형으로 알려진 유전자가 있기 때문에 조직검사에서 GIST를 확인해야 하지만 그것을 또 유전자형검사라고 해서 이것이 아닌 것을 확인해야 합니다. 아니면 아까 말한 것처럼 수술을 늦추다가 번져서 완치가 될 가능성을 놓칠 수 있습니다.

36:45
물론 이런 유전자형은 대부분이 위에 생깁니다. 위에 원발하는 경우에 생기고 소장에서 생기는 경우는 이 유전자형은 거의 없습니다. 그렇기 때문에 소장에서 생긴 경우는 일단은 조금 안심을 합니다.

37:10
검사의 방법으로 특히 외부에서 온 경우는 방문이 더 어려우므로 일단은 글리벡 치료를 시작하고 이 유전자형검사를 보내고 D842V로 나오면 글리벡 치료를 중지하고 빨리 수술 받기를 권하고 있습니다.

37:33
D842V유전자형이 아니고 다른 유전자형이라 하더라도 다 듣는 것이 아니기에 가능하면 빨리 효과가 있는지 확인해야 합니다. CT로 충분히 됩니다. 물론 약을 먹은 다음에 CT찍으면 증상이 좋아지는 경우가 있습니다.

37:51
혹이 되었다가 말랑해졌다거나 하는 것은 굉장히 치료가 잘 되고 있다는 증거입니다. 그러나 객관적으로 CT로 확인해야 합니다. “언제까지 글리벡을 치료하다가 수술하느냐?” 글리벡을 치료하다가 약이 안 듣는 내셍세포가 출연하다가 번질 수 있습니다.

38:18
그렇기 때문에 그것을 막아야 합니다. 그런 저런 것을 다 감안하면 대개 치료 시작 후 1년 정도 안에는 수술 하는 것을 권합니다. 상식적으로 크기가 줄다가 더 안 줄었을 때에는 더 치료해도 크기가 줄 가능성은 없습니다.

38:40
먼저 글리벡으로 치료하고 수술하는 장점이 더 기다린다고 더 좋은 것은 아니라는 이야기입니다. 대개는 6개월에서 1년을 보면서 더 이상 크기가 줄어들지 않으면 수술을 권합니다. 수술을 한 다음에도 보조요법을 하는 것을 결정할 때 워낙 재발의 위험도를 따지는 보조요법을 결정하는 수술 후의 결정은 이전에 글리벡 치료를 안 받았던 상태에서 크기와 세포 분열 수를 따진 것입니다.

39:27
그런데 글리벡을 치료하면 크기도 크고 안의 세포 분열 수도 줄어듭니다. 그것은 글리벡 치료에 의하여 줄어든 것입니다. 그렇게 줄어든 크기와 세포 분열 수가 이 환자의 앞으로 재발의 확률을 반영하느냐? 그것은 아닙니다.

39:48
최초에 크기와 세포 분열의 수가 더 중요하다고 생각합니다. 당연합니다. 그런데 크기는 잴 수 있으니 틀림이 없는데 세포 분열 수는 충분한 조직을 떼어야지만 계산이 가능합니다. 조직검사에서 진단만 내리기 위한 검체로는 충분한 양이 아니어서 그것으로는 세포 분열의 수를 정확하게 알 수 없습니다.

40:20
그 점이 현재의 문제입니다. 크기가 10cm이상이었던 사람은 무조건 고위험군이기에 문제가 아닌데 크기가 작았던 사람 중에 세포 분열 수가 치료 전에 판별이 어렵고 글리벡 치료 후 수술했을 때 세포 분열의 수가 굉장히 낮게 나온 경우는 그것으로 계산했을 때 고위험군이 안되면 정말로 이 사람이 고위험군이 아니기 때문에 치료를 안 해도 되느냐?

40:56
그것은 의문을 가지고 있습니다. 그러나 우리나라 심평원에서는 보험으로 인정을 해주지 않습니다. 그런 데이터가 없는 경우에는 재발방지용 글리벡의 보조요법을 삭검하거나 안 해주려고 하고 있습니다.

41:15
그 부분은 아직도 논란이 있습니다. 이 부분은 이전에는 세포 분열의 수가 높았을 거라고 보험 청구하기는 하지만 이 부분은 논란이 되고 있습니다. 기간은 수술 전에 한 것을 빼고 수술 후에 3년을 해야 하느냐? 그것은 대개는 그렇게 생각하지 않고 수술 전과 합쳐서 3년을 치료하는 것이 맞다고 생각하고 있습니다.

41:52
여기까지가 첫 번째 수술 전 보조요법에 대하여 말씀 드렸습니다. 감사합니다.

끝.


제15회 GIST 건강강좌

2018년 5월 19일 서울아산병원 대강당


수술 전·후보조요법
강윤구 교수 / 서울아산병원 종양내과
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