00:00
강직성 척추염에 대해서 말씀 드리도록 하겠습니다.

00:06
조금 전에 루푸스 강의 하실 때 잠깐 말씀 드린 것이지만 자가면역질환이라는 개념에 대해서 많이 오해하고 계신 분들이 있기 때문에 먼저 다시 한 번 말씀 드리려고 합니다. 자가면역질환이라고 하면 많은 환자분이나 보호자분께서 내 면역력이 떨어져있다고 생각하시는 분이 많고요. 그래서 여러 매스컴 등에서 면역력을 향상시키는 약품, 식품 등에 대해서 무분별하게 많이 과복용하고 계시는 분이 많습니다. 이로 인해서 간 수치나 신장에 영향을 받기 때문에 써야 될 약제를 못 쓸 상황이 생길 수 있습니다. 그래서 자가면역질환이라는 것은 그런 것이 아니다 라는 부분에 대해서 다시 한 번 생각하셔야 합니다. 면역력이 없어서 문제가 되는 게 아니고 면역력이 이상하기 때문에 문제가 되는 것입니다. 이상한 면역력을 강화시킬 수 있는 방안은 실제로는 없습니다. 매스컴에서 말하는 여러 가지 물질은 어떠한 일부 한 부분만 보고 말씀 드리는 것이고 그런 부분이 진짜 인체 내에서 면역력을 증가시킨다 라는 부분에 대해서는 매우 조심스럽게 생각해야 할 부분입니다. 즉, 일반적으로 내 몸을 지켜야 할 면역세포들이 내 몸을 지키지 않고 내 몸에 있는 멀쩡한 장기나 기관을 공격하는 게 자가면역질환의 시초라고 생각되고요. 그 중에 루푸스라는 것은 다양한 내부 장기에 영향을 미치지만 류마티스 관절염 등등은 관절 조직에 주로 영향을 미치기 때문에 관절 증상이 주로 나타나게 됩니다.

01:43
먼저 류마티스 관절염에 대해서 말씀 드리고자 합니다.

01:46
류마티스 관절염은 현재 희귀 난치성 질환으로 등록되어서 산정특례 대상을 받고 있습니다. 본인부담금 10% 질환이고요. 이 부분에 대해서는 아직까지 조금 문제가 있는 부분이 있지만 혈청에서 항체 양성이 나타난 경우에만 혜택을 받고 있습니다. 그래서 류마티스 관절염의 범위를 혈청에서 나타나는 범위로 한정할 것이냐 아니면 혈청에서 나타나지 않더라도 류마티스 관절염 증상이 있다면 다 인정해야 될 것이냐 하는 부분은 차후에 조금 더 풀어나가야 할 부분이지만 일차적으로 전반적인 모든 류마티스 관절염을 다 포함한다면 전세계적으로 1% 내외의 유병률을 갖고 있고요. 우리나라 5천만명 중에 대략적으로 생각한다면 50만명 정도로 추산되고 있습니다. 하지만 실제로는 등록되어 있는 환자수는 이것보다 훨씬 적고요. 한 0.5%, 20~30만명 사이로 추산되고 있습니다. 최근에 많은 언론 등의 도움을 받아서 류마티스 관절염에 대한 홍보가 많이 이루어지고 환자분들의 자각도가 높아져서 어떠한 증상 발생 후에 빨리 병원을 찾는 경우가 많고요. 그러한 빠른 병원 내원 사유로 인해서 조기에 진단되는 경우도 많습니다. 따라서 예전, 10년, 20년 전과 다르게 매우 진행된 상태에서 오시는 분이 적은 것이 현재 추세입니다.

03:15
많은 분들이 궁금해하시는 부분이 이것입니다. 왜 이 병이 생겼느냐 하는 부분인데요.

03:20
사실 이 부분은 잘 모릅니다. 하지만 현재까지 어느 정도 모든 연구자에 의해서 공통적으로 인정되고 있는 부분은 이 네 가지 정도라고 생각하시면 됩니다. 류마티스 관절염은 여성에서 남자보다

03:36
3배 정도 더 많습니다. 하지만 폐경기 이후에, 60세 이후의 여성 같은 경우에는 유병률이 남성과 크게 차이가 안 납니다. 이 말은 여성호르몬이 질병 발생에 어떠한 영향을 미쳤을 것이다 라고 생각을 하게 되는 근거가 되는 것이고요. 또한 임신을 했을 때는 이러한 류마티스 관절염의 활성도가 저절로 약해지는 경우가 많습니다. 이런 부분이 다 여성호르몬이 질병과의 관련성이 있을 것이다 라고 생각하는 근거가 되고 있습니다. 다음은 유전적인 감수성인데 많은 환자분들께서 자식에 대한 걱정을 많이 하십니다. 내가 류마티스 관절염이 있으면 우리 자식도 류마티스 관절염이 생기지 않느냐 라는 부분인데 일단 걱정하실 부분은 아닙니다. 하지만 유전적인 부분이 없다고 말씀 드릴 수는 없습니다. 다시 말하면 나타날 수는 있지만 그 빈도가 굉장히 낮다고 이해하시면 됩니다. 유전적인 부분을 없다 라고 말씀 못 드리는 가장 큰 이유가 부모가 류마티스 관절염이면 자식이 류마티스 관절염이 나타날 가능성은 정상인에 비해서 실제로 한 10배 정도 높습니다. 이런 10배라는 부분은 그냥 무작위로 생각하면 굉장히 높은 것처럼 보이는데 류마티스 관절염 유병률이 굉장히 낮기 때문에 실제 류마티스 관절염이 10배가 올라간다 하더라도 자식이 열명 되더라도 그 중 한 명이 류마티스 관절염에 걸릴 가능성도 거의 없는 상태이다 라고 생각하시면 됩니다. 매우 드물기 때문에 10배가 올라간다고 하더라도 실질적으로 질병이 나타날 가능성은 낮다고 받아들이시면 되고요. 다음은 환경적인 요인을 말씀 드리고 싶은데 공해, 담배, 이런 부분은 직접적으로 류마티스 관절염을 일으키는 것으로 규명됐습니다. 따라서 흡연자에서 나타나는 류마티스 관절염은 비흡연자에 비해서 좀 더 심각한 경우가 많고요. 류마티스 관절염을 앓고 계시는 도중에 흡연을 계속 하시는 경우에는 질병 치료가 잘 되지 않는 경향이 많습니다. 따라서 류마티스 관절염에 대해서 인지를 하는 순간, 아니면 여기에 대한 걱정거리가 있으시면 반드시 금연을 하셔야 합니다. 마지막으로 감염에 대한 부분인데 감염은 류마티스 관절염 뿐만 아니라 대부분의 자가면역질환에서 그 원인이 되고 있습니다. 그 중에 류마티스 관절염과 가장 직접적으로 관련이 있는 감염은 치주염입니다. 그래서 잇몸질환 상태가 안 좋을 경우 류마티스 관절염의 유병률은 더 높아지게 되고요. 여기에 대해서 관절염을 진단 받았을 때 매우 잘 관리하는 것이 필요합니다. 류마티스 관절염은 다음과 같은 식으로 변형되고 있습니다.

06:25
처음에는 관절 통증은 있지만 실질적으로 어떤 부분에 이상이 있다고 딱 짚어 말하기 어려운 상황이고요. 시간이 지나면 이렇게 중간 손가락 중간 관절이나 손가락-손바닥 관절 쪽에 붓는 부종과 관절 변형이 약간씩 나타나게 됩니다. 어느 정도 더 시간이 지나게 되면 누구나 보듯이 확연하게 손목, 손가락 관절에 변형이 이루어지게 되고요. 이 정도 상태가 되면 일상적인 손가락 운동이나 활동에 제약을 받게 됩니다. 따라서 문고리를 잡거나 수저질을 하는 상태가 매우 불가능하게 됩니다. 이러한 류마티스 관절염은 처음에 말씀 드렸던 이상 자가면역반응에 의한 것에서 기인하게 되고

07:12
결과적으로 관절 조직에 염증이 발생하게 됩니다. 이러한 염증은

07:17
관절강 내에서 뚜렷하게 나타나게 되는데요. 이렇게 깔끔한 관절강이 류마티스 관절염 염증에 의해서

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활막이 증식되고 혈관이 자라나게 되고 이 혈관을 따라서 여러 가지 면역세포들이 들어와서 관절강 안에는 마치 불이 난 것과 같은 면역 반응, 염증 반응이 나타나게 됩니다.

07:39
이러한 부분이 어느 정도 수준에서 조절되지 않을 경우에는

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이러한 활막은 더 증식하게 되고 마치 암처럼 주위 관절 조직을 갈아먹게 됩니다. 그래서 류마티스 관절염의 관절 변형이 발생하게 되는 것이고요. 실제로 관절강으로 수술을 통해 봤을 때는 이렇게 깔끔한 관절 소견이

07:59
이렇게 너덜너덜해지는

08:01
경우가 많습니다. 따라서 약물치료로 조절이 잘 안 될 경우에는 이러한 활막을 제거하는 수술을 시행하기도 합니다.

08:14
류마티스를 앓았던 가장 대표적인 사람입니다. 르누아르 라는 후기 인상파 작가인데요. 100여년도 더 됐죠, 한 200년 전 사람인데 80세까지 매우 장수했습니다.

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이 사람이 사진을 많이 찍었는데 사진을 보게 되면

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항상 담배를 이렇게 물고 있습니다.

08:40
이러한 부분이 이 분의 류마티스 관절염과 관련이 있을 것이다 라고 생각되고요. 한 70세 되면서부터 목발을 짚기 시작했고 나중에는

08:50
손으로 붓을 들 수 없기 때문에 붓을 손에 묶어서 그림을 그리게 됩니다. 이러한 부분은 40대에 그린 그림과 70대에 그린 그림에 확연하게 차이가 나게 됩니다.

09:01
40대에는 일단 색감이 굉장히 화사하고 상체와 하체의 비율이 굉장히 잘 유지되고 있습니다. 하지만 70대에 그린 그림은 전반적으로 어두운 심리적인 감정을 묘사했고요. 상체와 하체의 비율이 굉장히 자연스럽지 않습니다. 이런 식으로 류마티스 관절염은 관절에 국한된 부분이 아니라 많은 부분에, 정신적인 영향도 미칠 수 있고 사람의 감정 또한 이에 따라서 많이 영향을 받을 수 있습니다.

09:36
그래서 류마티스 관절염은 관절에 국한된 관절 질환이다 라고 보기보다는 관절염이 주로 나타나는 전신 염증 질환이다 라고 이해하시는 것이 필요합니다. 대부분의 류마티스 질환은

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진행을 하게 됩니다. 마치 암처럼 진행하게 됩니다. 하지만 10% 미만, 5% 미만에서는 아무런 이유 없이 저절로 사라지는 경우도 있습니다. 이것은 자연적으로 소실되는 경우인데요. 이런 부분에 대한 확률이 5% 정도로 굉장히 낮기 때문에 일반적으로 진행을 한다고 생각하셔야 하고 이러한 진행은 초기 2년 사이에 굉장히 빨리 진행할 가능성이 많습니다. 따라서 초기 2년 사이에 빠른 진행을 억제하기 위해서는 빠른 진단이 필요한 것이고요. 빠른 진단이 있어야만 환자의 장기적인 경과를 양호하게 만들 수 있습니다.

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즉, 어느 시점에서 치료했느냐에 따라서 관절 진행의 정도가 조금씩 나아질 수 있습니다. 가장 이상적인 부분은 관절 변형이 시작되기 전에 치료가 시작됨으로써 관절 변형이 거의 일어나지 않는 경우. 이 경우라면 나는 류마티스 관절염을 갖고 있지만 실질적으로 이로 인해서 고통을 당할 가능성은 그만큼 낮아지기 때문에 가장 이상적인 경과라고 우리는 생각하고 있습니다. 하지만 이 때 병에 대해서 인지를 하느냐 하는 부분이 가장 큰 이슈가 되고요. 이러한 인지 여부를 확인하기 위해서는 진단 기준을

11:13
거기에 맞게 바꾸어야 합니다. 즉, 30년 전에 마련된 진단 기준에 따르면

11:19
류마티스 결절이라든지 엑스레이에서 류마티스 관절염에 합당하게 변화가 일어나든지 이런 부분이 진단기준에 들어가게 됩니다. 하지만 이런 것을 인지했다는 자체가 이미 초기가 아니라는 말입니다. 그래서 몇 년 전에 새로 개정된 진단기준은

11:37
이러한 엑스레이에서의 변화, 결절의 나타남 등에 대해서는 뺐습니다. 오히려 류마티스 관절염의 초기에 나타날 수 있는 여러 증상, 그리고 새롭게 관찰된 CCP라는 면역 항체 반응의 양성 소견에 조금 더 비중을 두게 되어 환자가 류마티스 관절염에 합당한 증상이 있고 이러한 면역학적인 반응이 일어난다면 조금 더 빨리 류마티스 관절염에 진단을 할 수 있게 만드는 근거가 됐고요. 이러한 근거를 통해서 좀 더 이른 시기에 류마티스 관절염에 대한 염증 치료가 시작될 수 있게 됐습니다. 이러한

12:13
치료제의 변화는 물론 200년 전에 버드나무 잎사귀에서 추출된 아스피린에서 시작했습니다.

12:19
하지만 아스피린은 진통 효과는 있지만

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류마티스 관절염을 억누를 정도의 강력한 진통 효과는 없었습니다. 이후에 금이 나타나게 되었고 한 60년 전에

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스테로이드 라는 것이 개발됐습니다. 많은 분들이 스테로이드 하면 나쁜 측면만 더 많이 생각하게 되는데요. 스테로이드는 자가면역질환에서는 물과 같은 존재입니다. 없이 살 수 없고요. 스테로이드가 개발되고 제일 먼저 임상시험에 들어간 질병이 바로 류마티스 관절염입니다. 류마티스 관절염 환자에 스테로이드를 사용함으로써 류마티스 관절염은 완치 단계에 이르렀습니다. 하지만 스테로이드를 효과가 좋기 때문에 지속적으로 오랫동안 쓰다 보니 거기에 따른 부작용이 단시간 내에 굉장히 많이 나타나게 됩니다. 그래서 지금 매스컴에서 말하고 있고 환자분들께서 인지하고 계시는 수많은 스테로이드의 부작용은 이러한 짧은 시간에 나타나는 많은 부분이 축적되어서 확인될 수 있는 부분이었고요. 류마티스 관절염 때문에 스테로이드 부작용이 가장 잘 파악이 됐다고 봐도 무리가 아닙니다. 결과적으로 스테로이드는 장기간 사용했을 때 부작용이 발생할 수 있고 그 부작용은 용량에 따라서 많은 차이를 갖게 됩니다. 그래서 스테로이드를 적게 쓸 수 있는 방법은 없을까

13:46
많은 고민을 하게 되었고요. 그 중 가장 먼저 나타난 것이 비스테로이드성, 스테로이드는 아니지만 그에 합당한 소염진통 효과를 갖고 있는 비스테로이드성 소염진통제가 개발됐습니다. 50년 전에 개발됐고 아직도 여기에 대해서는 계속 약제가 나오고 있습니다. 그 이후에 염증을 조절하기 위해서 다양한

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면역억제제가

14:08
보고되고 있습니다.

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이 합성 항류마티스제제는 MTX라고 하는 류마티스 관절염에서 가장 중요한 약제가 이 때 보고되기 시작했고요. 이러한 약제들은 사실 류마티스 관절염을 위해서 개발된 약들은 아닙니다. 전부 다 항암치료제, 궤양성 대장염 치료제, 말라리아 제제, 이런 부분을 류마티스 관절염에 차용해서 사용을 했더니 효과가 괜찮았다, 그래서 류마티스 관절염 치료제로 하자 라고 했던 부분이기 때문에 사실 류마티스 관절염에 특이적인 약물이다 라고 보기에는 조금은 말하기가 어렵습니다. 하지만

14:49
21세기에 들어서면서 류마티스 관절염 치료는 굉장히 많은 변화를 가지게 되었습니다. 류마티스 관절염을 위해서 하나도 나온 적이 없었던 약물들이 21세기가 되면서

15:04
쏟아지게 됐고요.

15:05
이러한 약제들은 기존에 있는 먹는 약과 다르게 다 주사제로 구성이 됐습니다. 이러한 주사제를 개발한 가장 큰 이유는 류마티스 관절염이 난치성 질환이라는 이유 때문이고요. 두 번째는 하다 보니 굉장히 시장성이 좋기 때문에 다양한 제약회사에서 여기에 대해서 굉장히 많이 지원을 하게 되고 후속적으로 지속적으로 약이 나오게 됩니다. 이러한 약들은 어느 순간 류마티스 관절염은 희귀 질환임에도 불구하고 전세계 약제 시장에서 가장 수익률이 좋은 약제로 나타나게 되었습니다. 그래서 현재도 류마티스 관절염에 대해서는 수많은 새로운 치료제가 개발되고 있고요. 그러한 치료제는 사실 류마티스 내과, 류마티스 관절염을 전공하는 의사 입장에서는 매우 많은 응원군을 가지고 있는 것이나 다름 없습니다.

15:59
이러한 다양한 약제들은 처음에 비스테로이드 소염제,

16:03
스테로이드를 사용함으로써 단기간에 증상을 완화시키는 방법이 있고 장기적으로는 합성 항류마티스제제, 그리고 조금 전에 말씀 드렸던 생물학적 제제, 주사 제제를 사용함으로써 임상적인 치료, 완전 치료를 목표로 하고 있습니다. 이러한 항류마티스제제와 생물학적 제제는 비스테로이드 소염제, 스테로이드의 여러 가지

16:26
부작용을 약화시킬 수 있는, 이를 대체할 수 있는 목적으로 많이 사용되고 있고요. 장기적인 치료 목적으로 이 두 가지 제제가 대두되고 있습니다. 여기에 대해서 먼저 설명 드리자면 항류마티스 약물은

16:42
MTX, 옥시클로린, 아라바, 술파살라진, 프로그랍 등등이 되는데 이러한 약제들은 사실 우리가 치료 효과를

16:50
반 정도의 기대를 하고 있습니다. 반 정도는 어느 정도 치료 효과에 다다랐다 싶지만 반 정도는 긴가민가 하는 상황이 많습니다. 또한 이러한 약제를

17:04
장기적으로 썼을 때 염증은 좋아지지만 환자의 장애는 점점 증가된다. 즉,

17:11
환자의 장애를 이러한 항류마티스 약제들이 완전하게 억제시키지는 못한다 라는 한계점을 인지하게 됐습니다. 이에 비해서 생물학적 제제는

17:21
류마티스와 관련된 여러 가지 특이 염증 물질을 특이적으로 잡아내는 것이기 때문에 류마티스 관절염의 기존에 사용되었던 약제의 한계를 극복하는 양상입니다. 하지만 왜 생물학적 제제라고 불리게 됐느냐 에 대해서 잠깐 말씀 드리면 기존에 쓰던 항류마티스 약제는 화학적인 재조합에 의해서 생성되게 됩니다. 화학적 구조를 실험실에서 재연하면 만들 수 있는 약제인 반면 생물학적 제제는 세포 사이의 이동 물질, 그리고 세포를 자극하는 여러 가지 물질을 표적으로 해서 그 표적을 만드는 방법이 화학적 구성이 아니고 동물이나 바이러스, 미생물을 통해서 만들기 때문에 생물학적 제제라고 하고 있고 그러한 공정으로 의해서 약제비가 굉장히 비싸게 됩니다. 일반적으로 류마티스 관절염은 염증 물질은 많아지고

18:14
염증 억제 물질은 약해지는 이러한 불균형 상태가 일어나게 되는데요. 염증 물질의 대표적인 것이 TNF라는 물질, 그리고 인터루킨(IL)이라는 물질입니다. 이에 비해서 염증을 억제하는 물질은 TNF를 억제하는 물질, 그리고 CTLA-4라는 물질인데 이런 부분이 기형적으로 변화가 일어나기 때문에 류마티스 관절염의 염증은 지속적으로 악화되게 됩니다. 아까 말씀 드린 생물학 제제는

18:42
이러한 물질들을 표적으로 해서 이러한 기형적인 이상 염증 반응을 정상화시키는 데 목적을 두고 있습니다. 그래서 먼저 TNF를 억제시킬 수 있는 여러 가지

18:54
주사제들이 나오게 되었고 그 주사제 이름은 엔브렐, 레미케이드, 휴미라, 심퍼니로 계속 보고되고 있습니다. 두 번째는

19:05
인터루킨 6번이 굉장히 강한 염증 물질인데 어떤 환자분들은 TNF억제제를 사용함에도 염증 반응이 지속됨으로써 인터루킨 6번 억제제로 바꾸는 경우가 있습니다. 이후에 증상 경과가 굉장히 좋아지는 경우가 있는데요. 이러한 부분은 인터루킨 6번 수용체에 대해서 단클론항체 제제를 사용함으로써 인터루킨 6번 변화를 억제시키는 방법입니다.

19:34
이 약이 바로 악템라 라는 주사제입니다. 세 번째는 우리 몸에는 면역 세포가 있습니다.

19:40
가장 중요한 면역세포는 T세포, 그 다음에 B세포 등등이 있는데 T세포가 과활성화 됐을 때 몸은 이상 염증 반응이 많이 나타나게 되고 이러한 T세포를 억제하는 약제가 새롭게 개발됐습니다.

19:54
그 부분이 바로 CTLA-4 면역글로불린이라는

19:58
약제인데 이 약제 이름이 바로 오렌시아 라는 약입니다.

20:05
이런 다양한 생물학적 제제는 기존의 항류마티스제제의

20:11
효과가 부족한 경우에도 환자에게 약 70% 정도의 기대효과를 가지면서 사용해볼 수 있습니다. 이보다 더 중요한 부분은 이러한 합성 항류마티스제제가 기존에 보였던 여러 가지 제한점, 즉 장기적으로 사용함으로써도 환자의 관절 변형은 계속 진행한다는 부분에 대해서 생물학적 제제는 꽤 좋은 효과를 보이고 있습니다. 관절 변형을 거의 중지시키는 효과를 보이고 있습니다. 그리고 21세기가 넘어온 지 벌써 20년이 다 되어가고 있습니다. 이러한 장기간 동안 어느 정도의 안전성도 꽤 확보된 양상이기 때문에 현재로서는 많이 광범위하게 사용되고 있습니다. 하지만 아직도 감염, 특히 결핵에 대한 우려감이 있고요. 임신했을 때 계속 유지를 해도 되는지, 아니면 암이 걸렸을 때 암 치료 후에 이러한 약제를 썼을 때 암의 재발에 영향을 미치지 않는지 하는 어떤 특정 부분에 대해서는 아직도 우려가 완전히 가시지는 않은 상태입니다. 그리고 고비용 약제이기 때문에 이와 관련한 보험 기준이 굉장히 엄격합니다. 그리고 이러한 보험기준에 약간만 어긋났을 경우에는 삭감사태가 이루어지기 때문에 장기적인 치료가 어렵게 될 수 있습니다. 따라서 이러한 보험규정을 준수하는 부분 또한 일정 부분에 제한요소다 라고 할 수 있습니다. 최근에는 이런 주사제를

21:43
뛰어넘는 약이 또 나왔습니다. 그 약은 무언가 하면 먹는 주사제 라고 소위 불리기도 하는데요. 예전에 암 치료제, 말라리아 치료제 등등으로 사용됐던 먹는 약과는 다르게 특정한 인체 내의 어떠한 염증 물질을 잡는 먹는 약입니다. 이것을 소분자 억제제라고 하는데 2015년도에 국내에서 보험 승인이 되었고 MTX라는 항암 효과를 갖고 있는 염증 약물 없이도 꽤 좋은 효과를 보였습니다. 이 약제가 바로 젤잔츠 라는 약제이고요. 현재 활발하게 사용되고 있습니다. 이런 다양한

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약제의 개발, 그리고 조기 진단이 가능해짐으로써 류마티스 관절염의 중요한 치료전략은 빨리 진단해서 빨리 치료해서 환자의 관절 변형을 막자 라는 게 가장 중요한 치료전략입니다. 이러한 전략을 유지하기 위해서 진단이 되면 MTX를 포함한 합성 항류마티스제제를 빨리 사용하고 이러한 약제 사용에 대해서 적어도 3개월 안쪽으로 계속 평가를 통해서 지속할지 바꿀지를 결정하는 것이 중요합니다. 만약 여기에 대해서 효과가 부족하다 싶으면 TNF억제제, T세포 억제제, 인터루킨 억제제 등등으로 다양한 생물학 제제를 적극적으로 고려해볼 수 있습니다. 마지막으로 기존에 있었던 생물학 제제, 아니면 다른 치료제의 효과가 떨어지는 경우에는 방금 말씀 드렸던 소분자 억제제 또한 사용할 수 있기 때문에 환자분들은 굉장히 많은 다양한 약제에 대해서 선택권을 가지고 적극적인 치료에 임한다면 처음에 말씀 드린 조기 진단, 조기 치료, 관해 에 조금 더 쉽게 도달하지 않을까 생각됩니다. 다음은

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강직 척추염에 대해서 말씀 드리겠습니다. 류마티스 관절염은 주로 손, 발에 있는 작은 관절에 염증을 일으키고 이로 인해서 관절 변형을 초래하는 병이다 라고 생각하시면 됩니다. 하지만 강직성 척추염은 비슷한 염증 관절염임에도 불구하고 굉장히 다른 양상으로 나타나게 됩니다. 즉, 침범하는 관절 자체가 척추, 고관절, 무릎. 좀 큰 관절이나 중심 관절 쪽에 영향을 미치게 되고 류마티스 관절염의 관절이 망가지고 변형이 일어나는 것과 다르게 이것은 관절이 자꾸 붙어가는 양상을 보이고 있습니다. 옛날 고대 파라오의 미이라를 CT를 찍었더니

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뼈가 이렇게 되어 있습니다. 일반적으로 나타나는 뼈가 아니죠. 이것은 뼈가 다 붙어있는 것이고요. 옛날에 고대 파라오에 강직 척추염이 많이 발견되고 있습니다. 아마 이쪽 지중해 지역이 강직 척추염이 호발하는 부분이 아니었을까 하는 생각이 됩니다. 일반적으로 자연경과가

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한 30년 동안 봤을 때 이렇게 등이 굽어가면서 키가 점점 줄어들게 되고요. 바로 서있는 자세가 점점 앞으로 숙이게 됩니다. 나중에는 경추, 흉추, 요추, 전부 다 뼈가 붙게 되어서 목의 움직임, 허리의 움직임이 없어지게 됩니다. 이런 부분이 생겼을 때 가장 장애를 받는 부분이 잘 때 입니다. 잘 때 바로 누워 자는 것이 얼마나 행복한 일인지 모릅니다. 누워서 자지 못하기 때문에 앉아서 자거나 아니면 목 높이만큼 높은 베개를 써서 불편하게 자고 있습니다. 이것은 당해보지 않은 사람은 모르는데요. 결과적으로 이러한 불편감을 해소하기 위해서 아주 심한 경우에는 척추를 잘게 다시 쪼개는 수술을 받기도 합니다. 굉장히 위험한 수술로 이와 관련한 여러 가지 신경학적 문제가 생길 가능성도 있습니다. 하지만 그럼에도 불구하고 너무 불편하기 때문에 그러한 수술을 원하는 경우도 있습니다.

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아까 류마티스 관절염은 여성에서 호발한다고 했는데 강직 척추염은 젊은 남성에서 호발하게 됩니다. 증상은 천천히 진행하게 되고요. 주로 아침이나 가만히 오래 앉아있을 때 허리나 엉치 통증이 심해지는 양상으로 나타날 수 있습니다. 이러한 통증은 움직이거나 운동을 하게 되면 오히려 좋아지게 됩니다. 일반적으로 노동을 하거나 무거운 것을 들거나 할 때, 움직일 때 생기는 통증과 완전히 반대가 되겠지요? 그러한 것을 강직 척추염의 특이적인 염증성 통증이라고 합니다. 주로 밤에 잘 때 아파서 깨는 양상도 관찰될 수 있습니다.

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이러한 강직 척추염은 류마티스 관절염에 비해서 매우 드문 질환입니다. 최근에 강직 척추염에 대해서 많은 홍보가 이루어지고 거기에 대해서 자각증상이 많아짐에 따라서 환자도 점점 늘고 있습니다. 2014년에 2만5천명 정도이던 부분이 지금은 한 3만명 정도로 추산되고 있습니다. 남자가 한 80% 이고요. 따라서 한 2만명 남짓은 남자이고 한 6~7천명 정도는 여자로 파악되고 있습니다. 이러한 건강한 척추가 척추 디스크에 의해서 유연성과 안전성이 유지되는 데 비해서 강직 척추염이 생기면 이 염증 반응에 의해서 척추 관절이

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점점 좁아지게 되고 붙게 됨으로써 마치 대나무처럼 생긴 척추뻐가 생긴다고 해서 대나무 척추 라고 불리게 되고 이렇게 되면 척추의 유연성, 그리고 안전성이 심각하게 영향을 받게 됩니다. 심각한 운동, 급격한 운동에 대해서 척추 골절이 생기기도 합니다. 엑스레이로 보면 끝부분에 이렇게 염증소견이 보이다가 여기에서 뼈가 자라나기 시작하고 결과적으로 뼈가 이렇게 붙는

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통뼈 구조로 이루어지게 됩니다. 이런 부분은 관절기능을 손실하게 되고 아까 말했던, 진행하게 되었을 때 제대로 누워서 잘 수 없는 상황까지도 이를 수 있습니다.

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가장 (먼저) 시작되는 관절을 천장관절이라고 합니다. 이러한 척추 관절염이 한 80% 이상에서는 천장관절부터 시작되는데요. 천장관절은 보시는 것과 같이 엉덩이뼈 사이에 있는 관절입니다. 이러한 관절은 일상적으로 움직일 수 있는 가동관절이 아닙니다. 그러면 언제 쓸 수 있느냐? 과격한 운동을 할 때, 아니면 출산할 때 이 관절이 영향을 받을 수 있습니다. 이 관절(염)이 운동을 하거나 출산하는 경우도 아닌 일반 남성에서 생긴다고 봤을 때 대부분의 천장관절염은 강직성 척추염의 시발점이다 라고 볼 수 있습니다.

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즉, 1도 정도의 강직 척추염이 있는 경우, 2도는 약간 찌글찌글해지는 양상이 보이고 3도 정도에서는 끊어졌다 열렸다 하는 부분이 보입니다. 4도 정도에서는 어느 부분이 강직성 척추염이 있는 천장관절염이었는지 구분할 수 없는 상황이 됩니다. 즉, 1기, 2기, 3기, 4기로 엑스레이로 구분하게 되어 있습니다. 하지만 아까 류마티스 관절염과 매우 유사하게 엑스레이에서 나타나고 증상이

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나타났을 때에는 이미 초기가 아닌 상태가 됩니다. 그래서 최근에는 좋은 치료제가 있기 때문에 빨리 진단만 한다면 적극적인 치료를 해서 진행을 막고자 하는 것이 치료의 가장 중요한 부분입니다. 따라서 합당한 증상이 있다면 엑스레이에서 나타나지 않더라도 먼저 진단할 수 있는 근거를 만들자 하는 부분이 강직성 척추염에서 가장 중요한 부분이고요. 이러한 부분은 MRI가 될 수 있습니다. 그래서 천장관절에 대해서 국소 MRI를 찍음으로써 엑스레이에서 나타나기 전단계에도 그러한 염증상태에 대해서 파악할 수 있고 이에 대해서 파악이 된다면 적극적인 치료를 임할 수 있습니다. 즉, 엑스레이에서 괜찮았던

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강직 척추염의 천장관절 소견이 MRI를 찍었을 때 이렇게 염증 소견이 나타나는 것을 확인할 수 있고요. 이런 경우에는 비엑스레이선 척추관절염이라고 진단하고 적극적인 염증치료에 들어갈 수 있습니다. 관절 부분에는

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관절 뿐만 아니라 관절 외 변화가 많은 것이 척추 관절염의 특징입니다. 그 중의 하나가 아킬레스건이 퉁퉁 붓거나 끊어지는 경우도 있습니다. 손, 발가락에 이렇게 소시지 손가락이라고 해서 손, 발가락염이 생기는 경우도 있고요.

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이유 없이 눈에 염증이 생기는 경우도 있습니다.

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피부에서도 홍반,

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건선, 괴사 등등이 이유 없이 생기는 경우도 있고요.

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환자의 한 10% 정도에서는 장염이 생기기도 합니다. 일반적인 장염이 아니고 염증 장염이라고 해서 드물게 크론병, 궤양성 대장염 등등의 양상으로 매우 심각하게 나타나는 경우도 있습니다. 따라서 강직 척추염 환자분들은 여기에 대해서 한번씩 대장 내시경을 추천 드리고 있습니다. 이러한 관절 외 증상 빈도가

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한 40% 정도의 환자에서 나타나기 때문에 매우 흔하게 나타나는 부분이고요. 이런 부분에 따라서 치료 패턴도 많이 달라지게 됩니다. 즉, 강직 척추염을 치료할 때에는 척추 증상, 그리고 강직 예방에 대해서 가장 많이 신경 써야 하겠지만 말초 관절염, 그에 따른 관절 외 증상에 대해서도

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같이 신경을 써야 되는 부분이고

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이러한 조절에 의해서 빠른 시간에 일상으로의 복귀가 치료의 목표다 라고 말씀 드릴 수 있습니다.

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치료에 대해서 짧게 말씀 드리겠습니다. 강직 척추염 치료는 가장 근간은 교육을 하고 운동을 하고, 그리고 환우 모임을 통해서 정보를 습득하는 것입니다. 이러한 교육 프로그램 또한 좋은 정보 습득의 통로가 될 수 있습니다. 하지만 약제 사용에 대해 들어간다면 가장 중요한 부분은 소염진통제입니다. 많은 분들이 소염진통제를 처방하면 소염진통제 먹고 뭐가 좋아지겠어요? 겨우 진통제인데 라고 하지만 강직척추염에서는 굉장히 중요한 역할을 합니다. 별 것 아닌 소염진통제가 척추강직을 막을 수 있는 역할을 하고 있습니다. 두 번째는 다양한 면역억제제 치료가 있지만 효과가 아주 좋지는 않습니다. 그보다는 TNF억제제 치료가 굉장히 효과가 좋습니다. 최근에는 TNF억제제 치료에도 효과가 없다면 또 다른 차기 주사제 치료가 준비되어 있습니다. 이는 인터루킨 17번 억제제인데요. 나온 지 얼마 안 됐기 때문에 아직 이 치료를 받는 환자분들은 그렇게 많지는 않습니다. TNF억제제의 효과에 대해서 먼저 한 번 말씀 드리고 싶은데요. 이러한 천장관절의 염증이 엠브렐 이라는 치료를 했을 때 이렇게 6주 만에 굉장히 좋아질 수 있고요.

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두 번째는 방사선적인 변화 수준이

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장기적인 치료를 했을 때, TNF 억제제를 썼을 때 치료 효과를 굉장히 기대할 수 있습니다. 실제로 류마티스 관절염은 강직척추염에 비해서

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유병률이 다섯배 이상 많습니다. 환자분 수도 그만큼 많고요. 하지만 TNF억제제 사용빈도는 강직성 척추염이 우리나라에서 훨씬 더 많습니다. 이것은 전세계적으로 비슷한 패턴을 보이고 있는데 이러한 이유는 강직성 척추염이 류마티스 관절염에 비해서 TNF억제제에 대한 효과가 훨씬 뛰어나기 때문입니다. 환자의 약 80%에서는 TNF억제제에서 굉장히 큰 효과를 보고 있고요. 류마티스 관절염과는 다르게 TNF억제제만의 치료로도 충분히 효과가 있기 때문에 다른 약제 복용을 안 하는 경우가 많습니다. 또한 다른 이유로 생각한다면 류마티스 관절염은 TNF억제제 말고도 많은 약들이 있습니다. 또 스테로이드에 대한 반응도 좋습니다. 하지만 강직척추염은 스테로이드에 대한 반응이 별로 좋지 않습니다. 그리고 TNF억제제 말고는 다른 치료 선택지가 별로 없습니다. 이러한 여러 가지 이유가 강직척추염을 더욱 더 TNF억제제에 의존하게 하는 현상을 만들지 않았을까 생각하게 됩니다. 즉, 척추관절에 대해서는

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소염진통제, TNF억제제, 다른 치료가 많이 있지만 장에 대한 증상, 눈에 대한 염증 등이 같이 동반된 환자에서는 결과적으로 TNF억제제가 가장 좋은 선택지가 될 것이다. 따라서 이에 대해서는 이러한 관절 외 증상 발생에 대해서도 의료진과 소통을 함으로써 치료제 선택에 많은 도움을 받았으면 합니다.

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강직척추염은 류마티스 관절염도 마찬가지이지만 운동치료가 굉장히 중요합니다. 언제 운동을 해야되나요? 라고 묻는 분이 계신데 언제라는 게 없습니다. 항상 운동을 해야 됩니다. 모든 환자가 대상입니다. 나는 초기이기 때문에 운동 안 해도 되지요? 그렇지 않습니다. 초기일수록 더 중요합니다. 운동을 어떤 식으로 해야 되는지는 환자 상태에 따라 매우 차이가 많은데요. 일반적으로 워밍업을 통해서 운동을 시작하게 되고 등이 약간 축축할 정도의 수준까지 운동을 진행하는 것이 좋습니다. 다만 너무 운동에 집착함으로써 무리가 될 정도로 운동하는 경우가 가끔 있습니다. 그런 것은 피해주시는 것이 좋고요. 내 몸 상태에 가장 적합한 정도, 무리가 가지 않을 정도의 수준을 정하는 것이 좋습니다. 가급적이면 한 시간을 넘기지 않는 것이 좋습니다. 그리고 헬스 등등의 근력강화운동보다는 요가, 에어로빅과 같은 유연성, 스트레칭 운동이 훨씬 도움이 됩니다. 마지막으로 이렇게 앉아계실 때 앉아있는 자세가 굉장히 중요합니다. 뒤에 너무 기대거나 앞으로 너무 쏠리거나 하는 자세는 강직성 척추염에서는 굉장히 좋지 않습니다. 정중앙에 허리를 꼿꼿이 세운 자세로 유지하는 것이 매우 중요합니다. 안내책자에 몇 가지 간단한 운동요법이 자세히 나와있습니다.

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몇 개만 소개해 드리겠습니다.

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먼저 목을 앞으로 뒤로 젖혔다 폈다 하는 운동입니다. 까딱까딱하지 마시고요. 앞으로 숙일 때 최대한 숙일 수 있는 범위까지 굽히시고 이 상태로 3초에서 5초 정도 멈추세요. 그리고 다시 뒤로 젖힐 수 있는 만큼 젖히고 또 멈추고 하는 운동을 반복하시는 게 좋습니다. 이러한 운동은 앞으로 뒤로 뿐만 아니라 옆으로도 마찬가지로 그런 식으로 운동하시는 게 좋고요. 턱을 당겼다가 멈췄다가 다시 풀었다 를 반복하시는 것도 경추 관절에 도움이 됩니다. 또 머리를 좌우로 돌리는데 이것도 마찬가지로 까딱까딱하지 마시고요.

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오른쪽으로 최대한 돌렸다가

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5초 정도 멈췄다가 그 다음에 다시 반대쪽으로 최대한 돌리는 운동을 반복하시는 게 좋습니다.

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다음에 흉추 쪽으로 넘어가게 되는데요. 쉽습니다. 이 운동을 이해 못 하시는 분은 없으리라 생각합니다. 하늘을 향해서 심호흡을 하고 크게 뒤로 젖히는데 젖힌 상태에서 또 멈췄다가 다시 숨을 내뱉으시면서 앞으로 쭉 숙이는 것을 반복하시면 되고요. 누워서 할 때도 누운 자세에서 발을 드는 연습을 계속 하십시오. 들어서 5~10초 정도 유지했다가 다시 푸는 운동을 하시면 등 근육 강화에 굉장히 좋은 운동이 될 수 있습니다.

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뿐만 아니라 이것은 회전 유연성을 필요로 하기 때문에 옆으로 회전운동도 보시는 것과 같이 하시는 것이 좋고 회전할 때도 항상 최대 회전 각도에서 살짝 멈췄다가 다시 돌아가는 것이 운동 효과가 훨씬 좋습니다. 조금 어려운 운동일 수도 있는데요. 고양이 자세에서 한 발씩 밖으로 빼서

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드는 방법입니다. 한번 해보시면 발 드는 것은 생각보다 그렇게 어렵지는 않습니다. 하지만 이 자세는 유지해나가는 것이 힘든데 한 10초 정도는 견디도록 노력해보십시오. 그리고 이 단계가 잘 되면 다음 단계로 오른발을 들면 왼손을 뻗는, 그러니까 손과 발을 한 쪽씩 다 드는 훈련을 해보십시오. 이것은 조금 더 익숙해지는데 시간이 걸릴 수 있습니다. 이것이 익숙해지면 번갈아 가면서 운동을 하시면 매우 좋은 근력강화운동이 될 수 있습니다. 류마티스 관절염과 강직 척추염은 둘 다

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자가면역질환으로서 이유 없이 생기는 이상 염증 반응이 관절 조직에 변형을 일으키는 질환이다. 그래서 만성 염증 관절염이다 라고 생각하시면 되고 이러한 부분의 치료원칙은 일반적인 질병 활성도를 빨리 조절함으로써 장기적인 비가역적인 관절 변형, 장애를 예방하는 것이 치료 목적이 됩니다.

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따라서 처음에는 통증 조절로 하지만 어떤 일정의 질병 활성도가 인지되었을 때에는 이에 따라서

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항류마티스제제, 생물학 제제 등을 적극적으로 사용함으로써 결국 관절 변형,

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비가역적인 손상, 장애를 예방하는 목적으로 진행해야 될 것입니다. 이에 관련해서는 정기적인 병원 방문과 꾸준한 의료진 소통이 반드시 필요한 부분입니다. 경청해주셔서 감사합니다.





동아아산건강강좌

2018년 6월 21일 / 서울아산병원 대강당

류마티스관절염, 강직척추염
김용길 교수 / 서울아산병원 류마티스내과
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