04. 고혈압
강수진 교수

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안녕하십니까? 서울아산병원 심장내과 강수진입니다.

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코로나 시기에 외부활동도 많이 제한을 받고 또 운동도 잘 못하시고 하셔서 비만도 생기고 혈압도 상승하셔서 병원에 오시는 분들이 많습니다. 그래서 오늘은 내원하시는 분들이 가장 궁금해 하시는 10가지 사항에 대한 저의 답변으로 이어가도록 하겠습니다. 고혈압은 동맥혈관 벽에 대항한 혈액의 압력이 높아진 상태라고 정의됩니다. 그래서 심장이 수축할 때 대동맥으로 혈액을 보낼 때 그 최고 혈압을 수축기 혈압이라고 하고 반대로 심장이 이완하면서 혈액을 받아들일 때의 최저혈압을 이완기 혈압이라고 합니다. 보통 이런 식으로 표시를 하는데 앞에 나온 혈압이 수축기, 뒤에 나온 혈압이 이완기 혈압이 되겠습니다.

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고혈압을 왜 치료해야 하나요? 단적으로 답을 드리면 결국 심혈관계 합병증 또는 뇌혈관계 합병증의 사망률을 줄이기 위해서입니다.

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세계 사망 위험인자 상위 1위로 혈압이 꼽히고 있고 그 이유로는 뇌혈관 질환이나 허혈성 심장질환에 대한 기여도가 가장 높은 위험인자이기 때문입니다.

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심내 혈관질환을 일으키는 기전을 보시게 되면 동맥경화입니다. 정상혈관이 이렇게 생겨 있는데 이것이 점차 염증이 진행되면서 내막이 두꺼워지고 또 지방이 축적되면서 점점 불안정한 상태로 변해갑니다. 그래서 염증이 진행되면서 파열에 이르게 되면 급작스럽게 혈전이 형성되어서 혈관이 막히고 이에 의해서 심장조직이나 뇌조직으로 혈류가 가지 않아서 괴사에 이르게 됩니다. 이렇게 해서 뇌경색이라든지 심근경색이라든지 이런 허혈성 심질환으로 진행을 하게 되고 이러한 결과 최종결과로 사망에 이르게 되는 것입니다.

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이외에도 고혈압이 생기면 심장에 과부하가 걸리게 됩니다. 그래서 심장이 수축할 때 과부하로 인해서 심장벽이 두꺼워지는 심비대가 유발되고 더 진행하게 되면 수축기능이 떨어지는 심부전이 발생하게 됩니다. 또한 심장조직의 변성으로 인해서 심방세동이라는 좋지 않은 부정맥이 발생할 수도 있고 콩팥혈관이나 콩팥조직에도 손상을 줘서 신부전 내지는 단백뇨 같은 것들이 유발될 수 있습니다. 또 말초혈관 질환을 유발할 수도 있는데 하지로 가는 동맥에 같은 기전으로 동맥경화가 유발되고 이에 의해서 혈관이 막혀서 통증이나 괴사를 유발할 수 있습니다. 드문 예이기는 하지만 대동맥이 늘어나거나 박리되는 그런 급성질환으로 이행되는 경우도 있습니다.

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고혈압을 치료하게 되면 효과는 어떻게 볼 수 있을까요? 여러 가지 연구 근거를 보시면 수축기 혈압이 10mmHg감소할 때 주요 심혈관계 사건이 20% 감소하게 되고 뇌졸중은 27%, 심부전은 28%, 총 사망률은 13%가 감소하게 됩니다. 또한 수축기 혈압을 좀 더 엄격하게 20mmHg까지 감소시키게 되면 뇌졸중이 30~40% 줄고 관상동맥질환도 20% 가깝게 낮춰지게 됩니다.

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고혈압의 진단은 혈압측정으로 이루어집니다. 정상혈압은 수축기 혈압 120mmHg미만이면서 이완기 혈압 80mmHg미만으로 정의합니다. 고혈압이라고 진단이 되려면 이완기 혈압이 90mmHg이상이거나 수축기 혈압이 140mmHg이상으로 정의가 되겠고 이때부터 약물치료를 요하는 단계가 됩니다. 그리고 그 전 단계인 수축기 혈압 130~140mmHg, 이완기 혈압 80~90mmHg사이가 고혈압 전 단계에 해당이 되고 그 전 단계는 120~130mmHg까지가 주의혈압이라고 분류를 합니다.

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환자분들이 오셔서 잴 때마다 혈압이 다르다는 고민들을 하십니다. 그래서 병원에 와서 재면 많이 높은데 집에서 잴 때는 낮아서 고혈압이 있는 건지, 없는 건지 잘 모르겠다고 하시는데 원래 혈압이라는 속성 자체가 굉장히 변동성이 심합니다. 그래서 아주 정상인이지만 운동시에 혈압변화를 관찰해서 보시면 초기 운동직전에 133~74mmHg였던 환자분의 혈압이 운동을 하시면서 점차 오르기 시작해서 운동이 끝난 직후에 거의 2배 가까이 오르고 그 이후에 쉬면서 점차 낮아지기는 하지만 몇 분 지난 후에도 계속 140mmHg이 넘는 것을 볼 수가 있습니다. 만약에 그 아래 단계에서 적절히 쉬지 않고 혈압을 쟀다면 고혈압으로 오인될 수 있는 경우가 되겠습니다.

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가장 흔한 증례를 보시면 40세 남자환자분이 며칠 전에 동료와 언쟁을 하다가 두통이 갑자기 오고 어지럼증을 느껴서 응급실로 오셨는데 혈압이 170~100mmHg라서 깜짝 놀라서 환자분이 또 흥분 하시고 그러면서 좀 지난 다음에 다시 쟀는데도 계속 높아서 결국 혈압약을 처방 받아서 복용 하시고 퇴원하게 되었습니다. 그런데 그 다음날 어지럼증을 느껴서 집에서 다시 혈압을 재보니까 96~60mmHg로 낮았습니다. 그래서 혈압약을 일단 중단하고 며칠 경과 후에 다시 병원으로 오셨는데 와서 재보니까 또 156~98mmHg로 높았습니다. 그래서 이것이 고혈압이 맞나요? 약을 다시 복용해야 되나요? 라는 의문점을 갖게 되었습니다. 이런 경우에 유용한 것이 24시간 혈압 모니터링 검사입니다. 사실 응급실에 오셨을 때 진단시점 당시에 굉장히 어떤 불확실성이 존재하는데 그 이유가 병원에서 이 환자분이 정상혈압인 것을 늘 체크했다든지 반복되는 혈압측정에서 최근까지 정상이었던 것이 확인되었더라면 이것이 스트레스에 의한 일시적인 현상으로 생리적인 현상으로 인해 혈압이 올라간 거였다고 판단하기가 쉬운데 그전의 어떤 정보가 없는 경우에는 진짜 고혈압이 심한 분인지 아니면 일시적으로 오른 것인지를 판단하기가 쉽지 않습니다. 그래서 혈압약을 그냥 처방해 드리는 경우들이 있는데 그 이후에 잘 모니터링 하고 증상을 면밀히 보시는 것이 중요합니다. 이 환자분의 경우에는 24시간 모니터링을 했더니 이런 변동성을 보였습니다. 160mmHg까지 올랐다가 거의 대부분은 정상, 그래서 하루 평균 데이터를 보면 114~70mmHg, 낮 동안 활동할 때도 118~76mmHg, 그래서 그냥 정상혈압임을 알 수 있습니다. 치료가 필요 없고 일시적으로 상승했다고 보시면 되는 겁니다.

07:27
24시간 활동혈압 측정검사는 진료실에서 한, 두 번 잰 것보다 훨씬 더 정확하고 예후를 더 잘 반영한다고 알려져 있습니다. 그래서 진료실 혈압 기준은 140~90mmHg을 쓰지만 24시간 전체를 평균으로 한 혈압기준으로는 130~80mmHg으로 쓰고 주간평균혈압이나 가정에서 직접 측정하는 자가혈압의 평균치를 따질 때는 135~85mmHg 이런 약간 낮추어진 기준을 사용하게 됩니다.

08:03
대부분의 환자분들은 진료실 혈압기준과 주간활동 혈압기준이 잘 일관되게 나타나서 진단에 어려운 점이 없는 경우가 많지만 백의 고혈압이 있으신 분들도 꽤 됩니다. 즉 진료실에 오시면 진료실 혈압은 항상 많이 높고 댁에 가시면 떨어지고, 이런 것들을 진단하는데 24시간 활동혈압 측정검사는 유용하다고 할 수 있습니다.

08:25
자가혈압은 어떤 방식으로 언제 재면 되냐고 질문을 하시는데 사실 Class 1 이라는 의미는 반드시 하기를 권장한다는 의미입니다. 그래서 고혈압을 처음 진단하거나 고혈압의 예후를 예측하거나 치료의 경과를 보기 위해서 가급적 꼭 재시는 것을 권장하고 있습니다. 이것 역시 진료실 혈압에 비해서는 표적장기손상이나 심혈관 질환발생을 더 정확히 예측할 수 있다고 되어 있고 진단 자체, 약물조절 상태 파악에 도움이 됩니다. 의자에 등을 기대고 발을 바닥에 붙인 상태에서 최소 5~10분 이상 안정을 취한 상태에서 측정을 하셔야 됩니다. 운동 직후라든지 어떤 상황에서 재시면 그것을 신뢰할 수 없기 때문에 안정시 혈압을 기준으로 하셔야 되고 측정 전 30분 이내에는 흡연이나 음주, 카페인 등의 섭취를 피하시는 것이 좋습니다.

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가정에서 재는 자가혈압 측정법에 대해서 문의를 하시는데 아주 원칙적인 엄격한 기준을 말씀 드리자면 아침에는 기상 후 1시간 이내 약 복용 전, 저녁에는 취침 전, 측정 당 2회 이상 평균값을 하자는 지침이 있습니다만 사실 이대로 매일매일 재는 것은 굉장히 어려운 일이라고 생각 되고 다 지키기 어려우시더라도 오른쪽에 보시는 노트처럼 날짜, 시간, 혈압, 맥박수 이런 식으로 가능하실 때라도 잘 적어서 오시면 재지 않는 것보다는 훨씬 진료에 도움이 됩니다. 특히 주의하실 점은 혈압을 진단받고 약을 복용하고 나서 첫 며칠, 그리고 방문 직전 며칠간은 좀 더 촘촘하게 잘 적어 오시면 큰 도움을 받으실 수 있습니다.

10:17
고혈압약을 어느 시점에서 투여해야 하느냐? 아주 간단히 말씀 드시면 140~90mmHg 기준으로 해서 수축기 140mmHg 이상이거나 이완기 90mmHg 이상이면 거의 대부분 약물치료가 적응된다고 말씀 드릴 수가 있습니다. 다만 아주 경증일 때, 경계에 있어서 140~90mmHg 근처에 있는 경우 위험인자가 거의 없다고 할 때는 생활요법을 먼저 해볼 수는 있습니다만 이것도 계속 생활 요법만 해서는 안되고 2~3개월 후 까지 정상화되지 않으면 약물치료를 결국 하셔야 됩니다. 다만 고혈압 전단계인 수축기 130~139mmHg, 이완기 80~89mmHg 사이에 있을 때에는 대부분 생활요법으로 충분한데 이런 경우라도 당뇨가 있다든지 이미 심혈관계 합병증이 발생해 있다든지 장기손상이 있다든지 위험인자가 너무 많다고 하면 약물치료를 고려하기도 합니다.

11:13
병원에 오셔서 고혈압 환자가 어떤 검사를 받냐고 물어보시는 경우들이 있습니다. 대부분은 기본 검사로 족합니다. 그래서 빈혈 수치라든지 전해질, 콩팥 수치 또는 혈당, 요산, 지질수치, 혈뇨 단백뇨가 있는지 소변 검사를 하고 심전도, 흉부 X- ray 등 검진에서 보통 하는 아주 기본적인 항복들입니다. 보통은 이것으로 걸러내면 되는데 혹시라도 이런 것에서 이상소견이 있는 경우에 좀 더 자세한 검사, 당화혈색소를 잰다든지 안저검사, 24시간 단백뇨 측정, 심장 초음파 등등 이런 검사들을 권장합니다. 또한 이미 심장에 통증이 생긴다든지 숨이 가쁘다든지 또 다른 신경학적 증상이 있으신 경우는 그런 심내혈관 질환에 대한 어떤 정밀검사를 받게 되는 경우도 있고, 10, 20대의 굉장히 젊은 연령에서 특별한 가족력도 없고 여러 가지 좀 이상하게 그렇게 일찍 발생하는 그런 경우에는 혹시 2차성 고혈압이 아닌지 진단을 하기 위해서 의사 판단 하에서 좀 더 정밀한 그런 특수한 검사들을 진행하기도 합니다. 일반적으로는 기본 검사를 매년 시행하는 것으로 충분하다고 보시면 되겠습니다.

12:30
다음으로 흔한 질문이 고혈압 약을 한 번 먹기 시작하면 못 끊는다던데, 그래서 아예 시작을 하지 않는 것이 좋지 않냐고 생각하시는 분들이 계십니다. 그런데 결론적으로 보시면 고혈압이라는 것이 일정기간 투약을 한 다음에 완치가 되는 질환은 아닙니다. 이것을 거의 매일매일 약을 먹으면서 정상화 시켜야 되는데 정상화시켜야 되는 이유는 앞에서 말씀 드렸듯이 여러 가지 혈관의 장기부전을 막고 그런 것으로 인한 합병증을 방지하기 위해서, 정상화 하는 것이 약으로 조절하지 않고 방치하는 것보다 훨씬 좋은 결과를 가져온다는 데이터 때문입니다. 그렇지만 간혹 중단이나 감량을 할 수 있는 경우도 있습니다. 왜냐하면 고혈압 약이 중독성이 있거나 먹어서 못 끊는 약은 아니기 때문에 예를 들어서 처음에 정상혈압을 가진 분이 비만, 약물, 극도의 스트레스가 지속되어서 일시적인 기간 동안 올라가는 경우가 있어서 그런 경우에는 약을 일단 시작해서 이렇게 보다 보면 혈압이 자꾸 떨어져서 끊게 되는 경우도 있고, 진단시에 혈압 자체가 많이 높지 않고 140~90mmHg 근처에 있었을 때에는 여러 가지 생활요법을 하게 되면 5~10 정도만 떨어뜨려도 고혈압약을 중단해도 되는 경우들이 있습니다. 그리고 환자분의 의지가 강해서 비약물 요법을 열심히 시행하시는 경우 감량이나 중단을 할 가능성이 높겠습니다. 그렇지만 약 자체가 심장보호효과, 콩팥의 보호효과가 있기 때문에

14:18
그런 위험인자가 높으신 분들은 혈압이 떨어졌더라도 소량 유지하시는 것이 더 이로운 경우들이 있기 때문에 결국은 의사와 상의하셔서 결정을 하되 많은 약을 투약하던 환자가 혈압이 좀 낮다고 해서 한꺼번에 다 중단하면 당연히 혈압이 막 치솟는 일이 발생을 합니다. 그래서 단계별로 감량하는 플랜을 잘 상의해서 결정한 다음에 하시는 것이 안전하겠습니다.

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혈압약을 오래 먹으면 해롭다 라고 생각하시는 분들도 계십니다. 10년 동안 같은 약을 먹었는데 이러면 문제가 되지 않느냐? 사실 장기간 투약해도 어떤 합병증이 생길 수 있지 않는다 라는 그런 위험에 대한 충분한 연구결과가 있기 때문에 투약하는 것이므로 너무 걱정하지 않으셔도 되고 기저질환을 고려해서 자기에게 맞는 약재를 선택하고, 그 다음에 혈압이 120~140사이에 잘 들어오도록 적정 용량을 투여하고 있어서 특별한 합병증이 없이 잘 지내고 있는 상태라면 그대로 쭉 평생 드셔도 문제가 되지 않습니다.

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약물 치료시 목표혈압은 대개는 진료시 혈압기준으로 140~90 mmHg 미만으로 보시면 됩니다. 보통 연세 드신 분들 50% 이상이 다 고혈압이 있고 원래 높은데 굳이 그런 것을 적용해야 되느냐 생각하시는 분들이 있는데, 연구결과에서 보면 그렇지 않고 역시 같은 기준이 적용되는데 다만 80세 이상 아주 고령의 경우에 어떤 특수한 상황에서 조금 더 기준치를 높게 잡는 예외적인 경우도 있으니 상의하시면 되겠습니다. 이외에 당뇨나 단백뇨, 심혈관 질환이 동반된 경우는 좀 더 엄격하게 기준을 낮춰서 조절하기도 합니다.

16:05
생활요법에 대해서도 질문을 하시는 분들이 계십니다. 대개 시점은 120~80mmHg의 정상혈압에서 딱 벗어나면서 모든 분들에게 이런 생활요법을 권장합니다. 다만 혈압기준이 약물 투여를 시작해야 되는 140~90mmHg이 훨씬 넘는 경우에는 약물치료 없이 생활요법으로 하는 것은 위험할 수 있어서 권고 드리지 않습니다. 보조 수단이지 대체수단으로 쓰이지 않는다는 겁니다.

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실제 생활요법을 들여다 보면 참 하기가 어렵습니다. 소금섭취 6g 이하, 그러면 결국 1 티스푼 혹은 라면 하나 끓여서 먹고 나면 하루 종일 소금 들어가는 음식은 전혀 먹으면 안 되는 것이 됩니다. 그리고 2kg정도 빼면 2정도 떨어지고, 운동을 하면 효과가 있지만 이것을 주 5일 이상 30분 이상 1시간 정도 꾸준히 해야 되고, 음주 많이 하시던 분들이 술을 줄이게 되면 혈압이 떨어지는 효과가 있는데 그 기준이 거의 10~20g이라면 한다면 소주 한 잔, 맥주 한 컵이 되게 되어서 어떤 사회적인 모임에서 섭취하는 양보다 너무 적어서, 금주에 가깝게 권장을 해드리는 것이 합리적이지 않을까 생각이 되기도 합니다. 이외에 아주 엄격하게 야채 위주로 칼로리를 많이 낮춘 식단을 적용하면 효과를 볼 수 있는데 이런 것들은 당연히 약물 치료를 하면서 병행을 해야 되고 이런 것들이 잘 되면 약을 빨리 줄이고 감량하고 심지어 끊을 수 있는 그런 좋은 방법이기는 하지만, 이것을 지속해서 평생 하기가 쉽지 않기 때문에 적절하게 약과 병행해서 현실적으로 타협점을 만들어 가야 되지 않을까 생각이 됩니다.

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여기까지가 저의 강의인데 아마 많은 분들이 굳이 대형 병원 찾아가지 않아도 충분하겠구나 이렇게 안심을 하실 것 같습니다. 대개 어떤 심장질환이나 뇌질환이나 이런 특별한 어떤 치료를 요하는 질환이 없는 일반적인 고혈압의 경우는 가장 가까운 병원에서 의사와 충분히 면담하고 자주 보시면서 관리 하시는 것이 가장 효과적이고 안전한 방법이 아닐까 생각합니다. 경청해 주셔서 감사합니다.