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안녕하십니까? 저는 소화기 외과가 아니라 내과에서 내시경을 다루는 의사인데, 내시경 치료를 어떻게 하는가 그 다음에 우리가 어떤 진행 과정을 거치가 되는가 그리고 내시경 치료가 끝난 다음에 어떤 일이 진행되는지에 대해서 말씀 드리겠습니다.
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많이들 아시겠지만 일단 위암의 치료 방법은 오늘 우리 행사의 순서와도 같습니다. 제일 크고 중요한 것은 수술입니다. 처음에 수술로 시작을 해서 다음에 항암화학요법, 항암제를 쓰는 치료가 있고 지금 제가 말씀 드릴 내시경 치료 이렇게 크게 3가지입니다. 가끔 외래에서 환자분들이 오셔서 방사선 치료는 안 하냐고 물어보시는데 위암은 기본적으로 방사선 치료에는 별로 효과가 없기 때문에 방사선치료는 하지 않고 크게 이 3가지 치료가 주축이 됩니다.
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오늘의 중심인 내시경 치료는 어떤 경우에 하나요? 모두 다 할 수 있나요? 그건 아니기 때문에 어떤 경우에 할 수 있는지를 좀 알아봐야 할 것 같습니다.
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일단은 대부분의 모든 진단은 내시경을 통해서 조직검사를 해서 이루어집니다. 그래서 조직검사에서 위암을 판정 받는 경우가 있고 또는 거의 위암인 것 같다는 판정이 나오는 경우도 있습니다. 그런 경우에는 저희 내시경 소화기 내과 의사들이 보고 판단하게 됩니다.
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그럼 진단이 위암으로 내려지면 그 다음 어떤 과정을 거치게 될까요? 1기, 2기, 3기, 4기 병기를 따져 봐야 됩니다. 제일 중요한 것이 이제 복부CT촬영을 하고 경우에 따라서는 초음파 내시경이라고 해서 내시경 끝에 초음파가 달린 것이 있어서 그것을 가지고 좀 더 세밀하고 자세히 병기를 찾아보는 노력을 하게 됩니다. 어떤 경우에는 PET-CT라고 해서 전신을 다 촬영합니다. 이 경우 위 자체보다는 위 말고 위 주변에 있는 간, 췌장, 폐와 같은 장기들을 보려는 목적으로 시행하게 됩니다.
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이러한 병기를 나누는데 있어서 크게 3가지를 관심을 가지고 보는데 첫 번째는 뿌리입니다. 암세포가 얼마나 깊이까지 내려갔는지가 중요하고, 그 다음에 임파선이 몇 개가 있는지를 따지게 되고 원격전이라고 해서 위 주변이 아니고 저 멀리까지 가는 경우 간이라든지 복막에 전이가 있나 없나를 다 따져보게 봅니다. 많은 분들이 외래에서 또 물어보시는 것이 크기는 얼마나 하나요? 라고 물어보시는데 옆으로 퍼지는 것은 그렇게 중요하지 않습니다. 밑으로 내려가는 것이 중요합니다. 그런데 대개는 옆으로 많이 퍼질수록 밑으로 많이 내려가서 뿌리가 깊은 암이 됩니다. 그래서 보시는 바와 같은 이 3가지 뿌리, 임파선, 원격전이의 여부를 가지고
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1기, 2기, 3기, 4기 이렇게 기수를 정하게 됩니다. 그래서 1기가 제일 초기이고 4기가 제일 마지막 병기가 됩니다.
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실제로 환자들을 보면 우리나라만 살펴봤을 때 예전과 다르게 1기가 많습니다. 요즘 내시경을 워낙 많이 하시고 또 잘하기 때문에 1기에서 위암이 발견될 확률이 굉장히 높습니다. 그래서 보고에 의하면 3명 중 2명은 거의 1기에 해당이 되고 2, 3기가 15%정도 차지하게 되고 4기는 요즘 많이 줄어들었습니다. 그만큼 우리가 조기에 발견을 잘 한다는 이야기가 됩니다.
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이따가 김범수 교수님께서 설명해주시겠는데 이제 수술이라는 치료방법은 1기, 2기, 3기, 4기에서 두루두루 다 쓰이는 방법이고
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내시경 치료는 보시는 바와 같이 1기에 주로 해당이 됩니다. 그런데 1기라고 해서 무조건 다 내시경 치료를 하는 것은 아니고 1기 중에서도 아주 초반, 굉장히 극초반의 환자들만 내시경 치료의 대상이 됩니다. 하지만 워낙 1기 환자들이 많다 보니까 내시경 치료가 그만큼 점점 더 비중이 커지게 되고 시술 건수가 늘어나게 되었습니다.
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화면을 보시면 왼쪽에 9개의 그림이 있고 오른쪽에 3개의 그림이 있습니다. 전부 다 위암 환자입니다. 보시면 오른쪽에 있는 3개는 뭔가가 있다는 것이 다 보이시죠? 이런 경우를 이제 암이 많이 진행된 진행성 위암이라고 하고 이런 경우는 내시경 치료의 대상이 되지 않습니다. 왼쪽에 있는 9개의 사진들은 눈썰미가 좋으신 분들은 찾을 수 있으실 겁니다. 그런데 찾기 상당히 어렵고 있는 둥 없는 둥 색깔이 빨간 것 같기도 하고 하얀 것 같기도 하고 이런 것이 조기위암이라고 해서 대개는 1기 위암이 됩니다. 그래서 이런 정도가 되어야지 내시경 치료를 할까 말까 고민을 하게 되는 수준이 됩니다.
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내시경 치료라는 것은 수술과 비교를 해보면 내시경은 기계 자체가 위 안에서만 돌아다니는 겁니다. 그렇기 때문에 암 자체가 위 바깥으로 벗어나 있으면 안됩니다. 그래서 오른쪽 그림을 보시면 여기 파란 것들은 실제로 파란색은 아닙니다. 위를 둘러싸고 있는 임파선인데 임파선은 내시경으로 어떻게 할 수가 없습니다. 그래서 임파선이 의심이 되면 그것은 수술 쪽으로 가야 되는 것이고 일단은 내시경치료를 하려면 위암이 위안에 국한되어 있어야 한다는 것이 중요합니다.
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그 다음에 뿌리가 얕아야 합니다. 위는 보시는 바와 같이 4개의 층으로 되어 있습니다. 점막층, 점막 아래에 있다고 하는 점막하층 그리고 그 밑에 근육, 위는 근육이 대부분입니다. 근육이 두툼하게 자리잡고 있고 그 밑에 장막이라는 것이 있습니다. 그래서 여기에서 1기 위암이라고 하는 것은 위암이 점막층과 점막하층에 국한되어 있는 겁니다. 내시경으로 파내는 것이기 때문에 뿌리가 깊지 않아야 되며 근육까지는 파내기가 어렵습니다. 그래서 점막층과 점막하층에 국한된 위암이어야지만 우리가 내시경치료를 할 수가 있다고 말씀 드릴 수 있습니다.
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그런데 이런 암이라고 해서 전부 다 내시경 치료가 된다면 정말 좋겠지만 현실적으로 그렇지는 않고 그림을 보시면 왼쪽과 오른쪽에 두 개의 위암이 있습니다. 왼쪽에 있는 것은 내시경 치료의 대상이 되는 위암이고 오른쪽에 있는 것은 내시경 치료의 대상이 아닙니다. 이것을 어떻게 알 수 있을까요? 일반적으로 봐서는 알 수 없고 저희들은 많은 연구와 훈련을 통해서 데이터가 충분히 쌓여 있습니다. 그래서 왼쪽 모양은 내시경치료를 해도 충분히 절제가 가능해서 위암을 완치할 수 있겠구나 라는 생각이 드는 종류이고, 오른쪽에 있는 것은 이것은 내시경 치료만 가지고는 완치가 안 되겠다 라고 판단 되어서 이런 경우는 수술을 하시는 것이 좋겠다고 설명을 드리는 그런 종류입니다. 이것을 판단하는 것은 저희들 소화기 내과 내시경 의사들이 보고 판단을 하게 됩니다. 이 과정에서 추가로 검사를 하는 경우도 있고 눈으로 봐서 어느 정도 짐작이 되는 경우도 많이 있습니다.
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내시경 치료의 장점은 수술과 비교했을 때 어떤 것이 있을까요? 많이 짐작하시겠지만 일단 전신마취가 필요 없다는 점이 좋은 것이고 그래서 재원기간이 짧습니다. 보통 3박 4일 내지 4박 5일 정도 입원하게 되고, 수술은 평균 열흘 정도 입원한다고 되어 있습니다. 그 다음에 내시경 치료를 받고 퇴원하게 되면 바로 일상생활에 복귀를 해서 직장 다니시던 분들은 직장을 다니고 식사나 이런 부분에 있어서 회복이 빠르다 이런 것이 장점입니다. 다음으로 제일 마지막 줄이 사실은 제일 중요합니다. 삶의 질이 향상됩니다. 위가 있고 없고의 차이입니다. 내시경 치료를 하게 되면 위가 온전히 보전이 되어서 위를 가지고 생활하는 것이기 때문에 이런 장점 때문에 점점 많은 분들이 같은 값이면 내시경 치료를 희망하고 찾아오십니다.
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내시경 치료가 적합하다고 판정되어서 내시경 치료를 하기로 결정이 되면, 이런 준비를 합니다. 아무래도 내시경 칼을 쓰는 것이기 때문에 아스피린이나 와파린 같은 출혈을 유발할 수 있는 약들은 복용을 중단하고 시술을 하게 됩니다. 기본적인 검사를 해야 되겠고 동의서를 작성하고 위를 깨끗하게 비우기 위해서 그 전날부터 금식을 하고 시술에 임하게 됩니다.
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치료 방법은 유튜브 같은 것을 찾아보시면 많이 나오기도 해서 오늘은 시간 관계상 짧게 설명 드리겠습니다. 제일 왼쪽 위에 있는 사진을 보시면 빨간 것을 암이라고 했을 때 모식도를 보여 드리면 이것이 내시경입니다. 내시경으로 이렇게 점을 찍습니다. 이만큼의 암이 있다고 표시를 한 다음에 아까 보셨던 두툼한 위벽에 이렇게 주사바늘로 벽 속에 물을 집어 넣습니다. 그러면 암세포가 빵빵하게 떠오르게 되는데 이따가 사진을 보여 드리겠습니다. 그 다음에 특수하게 개발된 내시경 칼로 주변을 둘러친 다음에 밑을 쳐서 위에서 분리를 해내고, 마지막으로 암세포가 떨어져 나간 자리를 정리하고 시술을 끝마치게 됩니다.
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실제 사진으로 보시면 왼쪽 위에 이것이 암입니다. 이것을 점을 찍고 지금 점막하에 물을 주입해서 빵빵하게 부풀린 상태입니다. 그 다음에 칼집을 내서 옆을 도려내고 밑에서부터 이렇게 쳐나갑니다. 보시는 것처럼 거의 떨어질 듯 말 듯 합니다. 그 다음에 다 떼어냈습니다. 이러한 과정을 거치는데 보통 시술 시간을 많이 물어보시는데 숙련도가 점점 올라가게 되면 아주 작고 제일 간단한 것은 10분 내외면 가능합니다. 가끔 가다가 굉장히 어려운 케이스가 있는데 저희 아산병원은 특히 어렵고 난이도가 있는 케이스의 환자분들이 많이 오시게 되는데 1시간 걸리는 경우도 있고 2시간 걸리는 경우도 있습니다. 그래서 난이도에 따라서 상당히 다르다고 설명 드릴 수 있겠습니다. 암 조직을 이렇게 떼어내면 몸 밖으로 빼냅니다. 빼내서 핀으로 고정을 한 다음에 최종 진단을 위해서 병리과에 보내게 됩니다.
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다시 한 번 보여드리면 노란 선으로 이렇게 가상의 라인을 표시한 다음에 떼내고, 이렇게 포르말린에 고정을 하게 되고 그것을 병리과에 보내서 현미경으로 암세포를 찾게 됩니다. 그럼 병리과에서는 이렇게 지도를 그려주는데 빨간색이 실제 암이 있는 부분입니다. 그래서 암이 완치가 가능하게끔 잘 떨어졌는지를 판정해줍니다. 그 다음에 이것을 현미경 슬라이드를 만들어서 우리 의사들끼리 모여 가지고 좀 복잡한 케이스나 이런 것들은 계속 상의를 해서 최선의 결과를 얻기 위해서 노력을 하고 있습니다.
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내시경 치료를 하고 나면 생살을 떼어냈기 때문에 이렇게 궤양이 생기는데 어떤 것은 2.5cm로 작은 것도 있고 4.5cm, 9cm 이렇게 크게도 떼어내는데 경우에 따라서 다릅니다. 보면 일주일, 한 달, 두 달 지나면 작은 것은 우리 몸의 회복력이 대단하기 때문에 한 달이 지나면 거의 다 치유가 되고 두 달쯤 되면 거의 다 새살이 돋아나서 흉터만 남게 됩니다. 그래서 한, 두 달이면 충분히 다 치유가 되게끔 우리 몸에서 변화가 일어납니다.
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내시경 치료가 끝난 다음에는 어떻게 하게 되나요? 내시경 치료가 끝나면 출혈 위험이 있기 때문에 하루나 이틀 정도는 금식을 하고, 위산이 있으면 출혈을 조장할 수 있기 때문에 위산분비 억제제를 주사로 맞게 됩니다. 그 다음에 하루, 이틀 후에 추적 검사라고 해서 내시경을 한 번 더 하는데 이것을 하는 가장 큰 이유는 도려내었던 부위에서 출혈이 지속되는지를 확인하기 위함입니다. 그래서 피가 나면 그 자리에서 지혈을 하게 됩니다. 이런 내시경을 한 번 더 하게 되고 내시경 검사 결과 괜찮다고 하면 퇴원입니다. 퇴원하게 되면 그때부터 금식이 해제되고 미음 드시고 죽 드시면서 식이진행을 하게 됩니다. 그래서 2~3일 정도 죽 드시고 그 다음날부터 밥을 드시라고 말씀을 드립니다. 그런데 가끔 걱정이 많은 분들은 그렇게 집에 가셔도 되는데 다른 병원에 입원 하셔 가지고 며칠 동안 계신다든지 하는 분들도 계십니다. 하지만 저희가 권유해 드릴 사항은 아니고 가끔 가다가 아주 걱정이 되는 환자분들은 그렇게 말씀 드리기도 하지만 일반적은 것은 아니라고 말씀 드리고 싶습니다. 그 다음에 아까 위산분비 억제제를 주사로 맞았는데 퇴원하면서 알약을 드립니다. 그 알약은 궤양약입니다. 그 약을 드시고 크기가 작으면 한 달, 크기가 크면 두 달 정도 약을 복용하도록 권유해 드리고 있습니다. 그 다음에 퇴원한 다음에 아까 떼어낸 것을 병리과로 보낸다고 하지 않았습니까? 병리과에서 잘 떨어졌는지 아닌지를 판정해 주는데 그것이 제일 중요한 겁니다. 그것을 퇴원하고 나서 2주쯤 후에 경우에 따라서는 한 달쯤 후에 다시 오셔서 같이 결과를 보고 최종 결정을 하게 됩니다.
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이렇게 병리과에 우리가 조직을 보내는데 구체적은 것은 모르셔도 되는데 여기에 있는 6가지에 대해서 현미경으로 면밀하게 다 살펴봅니다. 그래서 여러 가지 병변들이 있는데 이 모든 조건을 통과해야 됩니다. 이 조건 6가지를 모두 통과하게 되면 치료가 잘 된 겁니다. 잘 됐다는 얘기는 더 이상 치료를 안 해도 된다, 이 자리는 치료가 종결됐다는 이야기이고
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만에 하나 하나라도 뭔가 걸리면
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그때는 내시경 치료만 가지고는 완치가 안 된다, 재발이 위험이 높다고 판단을 하게 되어서 추가적으로 수술을 권유해 드립니다. 그래서 이런 경우에 해당이 된다면 수술을 해야 됩니다.
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정리해서 말씀 드리자면 절제한 조직을 다시 검사를 해서 완치절제가 됐다고 하면 이것은 내시경 치료가 수술적인 위 절제술과 동일하다고 판단을 해서 치료가 종료되는 것이고, 만약에 비완치절제가 됐다고 하면 추가로 위 절제술을 해야 됩니다. 이런 비율은 대략 5~10%로 되어 있는데 이것은 약간 달라질 수가 있습니다. 예를 들어 가능하면 수술을 선호하는 의사선생님이 있을 수 있고, 약간 애매한 경우가 항상 있는데 그럴 때 약간 지켜보는 경우도 있고 또 저희 아산병원에 오시는 분들은 위암만 딱 있는 분들이 아니라 다른 병도 많이 갖고 계시는 분들이 많아서 그럴 때는 득실을 따지는 저울질을 해서 수술을 하게 됩니다. 그래서 환자마다 케이스마다 다 다른데 저희가 잘 판단을 해야 됩니다.
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이런 내시경 치료를 하게 되면 합병증이 있을 수 있는데 제일 걱정되는 것은 출혈입니다. 시술 중에 생살을 떼내는 것이기 때문에 혈관에서 피가 나기도 합니다. 그래서 대개 어떤 분들이 피가 잘 나느냐 하면 평소에 아스피린이나 와파린, 피가 잘 안 굳는 약을 드시는 분들 또는 진통제 드시는 분들 또는 마늘이나 양파가 좋다고 드시는데 이것들이 가끔 가다가 아주 골치 아픈 출혈을 일으키는 경우가 있습니다. 그래서 심한분은 한 달 동안 피가 멎지를 않아서 퇴원을 못하기도 하셨습니다. 그 다음에 위암 단독이 아니라 심장이나 콩팥이 안 좋으신 분들은 출혈 경향이 조금 있어서 저희가 항상 더 조심하고 살펴보게 됩니다. 그 다음에 좀 안 좋은 경우인데 퇴원해서 집에 갔는데도 피가 나서 응급실로 오시는 경우가 있습니다. 그럴 때는 너무 무리가 되는 심한 운동을 했다거나 또는 단순히 육체적인 심한 운동뿐만이 아니고 스트레스, 제일 흔한 문제는 제가 보니까 돈 문제였습니다. 돈을 빌려줬는데 못 받았다 이러시는 분들이 은근히 많습니다. 그래서 이런 것들은 가족분들도 신경을 써 주셔서 출혈 없이 무사히 치료가 끝나기를 바랍니다.
17:39
그 다음에 정말 있어서는 안 될 문제는 천공입니다. 아까 위벽을 싹 벗겨냈는데 칼이 잘못 들어가거나 하면 이제 구멍이 뚫립니다. 그래서 여기 보시면 이렇게 구멍이 뚫려 있죠?
18:03
요즘은 내시경 기술이 좋아서 웬만하면 대부분 내시경 클립을 이용해서 꿰매듯이 다 봉합을 하게 됩니다.
18:07
그 다음에 치료한 부분에 협착이 오는 경우가 있습니다. 사진을 보시면 잘 이해가 되실 것 같은데
18:09
보시면 이렇게 꽤 넓은 암이 있었는데 이것을 도려내고 나면 여기에 음식물이 내려가는 길이 이렇게 좁아지는 경우가 있습니다. 암이 너무 크다거나 내려가는 길목에 위치할 때 생길 수 있는데 이렇게 되면 밥을 잘 못 먹게 되고 막 토하게 될 수 있습니다.
18:31
그런 경우에는 왼쪽 아래에 보시면 풍선이 있습니다. 내시경으로 들어가서 풍선으로 이렇게 확장해주는 시술을 하게 됩니다.
18:40
그 다음에 내시경으로 잘 치료 했고 수술을 안 해도 되고 그래서 완전히 잘 치료가 됐습니다 라고 하면 그 다음부터 중요한 것이 추적관찰입니다. 추적관찰의 목적은 재발하는지 안 하는지를 보는 것이고 보통 6개월마다 내시경이나 CT를 촬영하게 되고 그 다음에 매년 내시경이나 CT를 촬영해서 또 생기나 안 생기나를 보게 됩니다.
19:03
보시면 여기 어려운 말들이 있는데 재발의 종류입니다. 국소 재발이라는 것은 떼어낸 자리에 다시 암세포가 남아 있는 겁니다. 이런 경우는 지극히 드뭅니다. 왜냐하면 잘 떼어냈으면 남아 있는 것이 없어야 되기 때문입니다. 그 다음에 동시성 재발과 이시성 재발이라는 것이 있습니다. 동시라는 것은 이미 진단 당시에 여기 한 군데 말고 2, 3군데 있는 경우를 말하는 것이고 이시라는 것은 시간이 다르다는 겁니다. 6개월, 1년 후에 또 위에서 생기는 겁니다. 왜 이런 일이 생기느냐면 위암이라는 것은 기본적으로 밭이 안 좋아서 생기는 겁니다. 위에 염증이 심한 상태여서 생기는 것이기 때문에 한 자리에서 이렇게 잡초가 하나 자라나고 또 시간이 지나다 보면 다른 곳에서 잡초가 자라나고 하는 겁니다. 그래서 우리가 계속 6개월, 1년 마다 검사를 잘 받아서 또 생기면 그때 또 치료하면 됩니다. 그런 식으로 우리가 접근을 하게 됩니다. 그 다음에 이렇게 잘 떼낸 위암이 림프절이나 원격 전이, 간이라든지 이런 곳에 전이가 되는 경우는 매우 매우 드물다고 말씀 드릴 수 있습니다.
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여기 보시면 오른쪽에 암이 있는데 이것을 떼어 냈는데
20:16
4개월 지나서 조금 이상해서 조직검사를 흉터에서 했더니 또 암이 나오더라는 겁니다. 그래서 그럴 때는 다시 한 번 더 내시경 치료를 하기도 합니다.
20:31
이렇게 한 번 더 할 때 저희들은 힘이 듭니다.
20:33
이게 한 번 흉터가 진 곳은 딱딱해서 내시경으로 절제가 매우 어렵지만 재시술을 하기도 합니다. 이것이 어려우면 수술해야 되는 경우도 있습니다.
20:44
그 다음에 크기가 작은 경우는 소작술이라고 해서 이렇게 점 빼듯이 태워버립니다. 이렇듯 여러 가지 방법을 상황에 맞춰서 저희가 찾아 하게 됩니다.
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아까 말씀 드렸던 동시성 병변입니다. 위암이 여기에 하나 있다고 해서 오셨는데 검사를 다시 해보니까 두 개가 더 발견된 경우가 있었습니다. 이런 식으로 발견되는 경우가 대략 많게는 10%까지 발견이 됩니다. 그래서 내시경을 하고 오셨어도 저희가 한 번 더 내시경을 보는 경우가 바로 이런 경우로 또 있으면 전부 다 한꺼번에 치료를 하려고 합니다.
21:20
정리를 하겠습니다. 위암 내시경 치료는 어느 경우에 하는가? 기억 나시나요? 위에 국한되어 있고 뿌리가 깊지 않은 아주 초기 병변일 때 하게 됩니다. 치료 과정은 내시경 칼을 이용해서 마치 포를 뜨듯이 암세포만 싹 걷어내게 됩니다. 그 다음에 치료 후에 2주나 한 달 후에 외래에 오셔서 병리과에서 판정해준 6가지를 다 통과해서 최종판정을 적합, 부적합으로 따져 보게 됩니다. 내시경 치료의 합병증은 출혈이나 천공, 협착이 있을 수 있고 대부분 이런 것들은 저희가 내시경으로 잘 치료가 가능합니다. 그 다음에 내시경 치료 후에 계속 경과 관찰을 해야 되는데 암이 또 생길 수 있어서 굉장히 중요한데, 위가 그대로 남아 있기 때문에 생길 확률이 그만큼 있는 겁니다. 그래서 검사를 받으러 오실 때 제발 난 이제 괜찮겠지 라는 마음으로 검사를 안 하거나 하시면 안되고 계속 꾸준히 검사를 해야 된다는 것을 꼭 당부 드리고 싶습니다. 이상 제 강의를 마치겠습니다. 경청해 주셔서 감사합니다.
