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제가 오늘 말씀 드릴 순서는 첫 번째는 췌장의 구조와 기능에 대해서 말씀 드리겠습니다. 앞서 송태준 교수님께서 구조와 기능에 대해서 상세히 말씀해 주셨는데 췌장의 구조는 저희가 어떤 수술 방법을 결정할 때 중요한 내용이기 때문에 한 번 더 말씀을 드리고, 췌장의 기능은 췌장 수술 후에 저희들이 기능저하를 이해하는데 꼭 필요해서 한 번 더 말씀을 드리겠습니다. 그리고 가끔씩 환자분들께서 수술이 워낙 두렵다 보니까 수술적 치료가 꼭 필요한가 하는 것에 대해서 질문하는 경우도 있기 때문에 수술적 치료가 췌장암 전체 치료과정에서 왜 중요한지를 말씀 드리고, 같은 췌장암이라고 하더라도 여러 가지 수술방법들이 있기 때문에 그런 췌장암 수술의 다양한 방법에 대해서 또 왜 그런 수술을 받아야 되는지에 대해서 말씀 드리겠습니다. 그리고 수술 후 발생하는 합병증과 치료 그리고 마지막으로 수술 받은 환자들이 어떤 예후를 보이는지에 대해서 말씀 드리겠습니다.
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앞서 설명을 들으셨던 바와 같이 췌장은 후복막 장기입니다. 상복부에 이렇게 가로로 위치해 있는 장기이고 후복막에 위치하고 있습니다. 위장 뒤편에 위치하고 있고 췌장의 꼬리쪽에는 비장이 위치하고 있습니다. 그리고 췌장을 둘러싸고 십이지장이 내려갑니다. 그 십이지장이 소장으로 이어지고 간에서 담즙의 통로가 된 이 총담관이 췌장의 머리 쪽으로 이어져서 췌장관과 합쳐져서 바터 팽대부를 이루고 그것이 이제 십이지장에 연결이 됩니다. 그래서 췌장은 이렇게 단독으로 존재하는 장기가 아니고, 주변에 이렇게 여러 장기들이 함께 붙어 있는 구조를 가지고 있습니다. 그래서 저희가 췌장암이 생겼을 때 췌장절제술을 하게 되면 여러 장기를 절제할 수 밖에 이유가 되기도 합니다.
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췌장은 크게 머리, 몸통, 꼬리 이렇게 나누는데 수술 방법을 결정하는데 있어서 췌장의 위치, 췌장암이 어디에 발생했는지 그 위치가 중요하기 때문에 대략 머리와 몸통, 꼬리로 분류를 하게 되겠습니다.
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보시는 것처럼 췌장이 상복부에 가로질러 위치를 하고 있고, 지금 이 그림에서 보시는 빨간색이 동맥 혈관이고 파란색이 정맥 혈관입니다. 췌장 주변에 굉장히 많은 혈관들이 이렇게 이어져 있습니다. 그리고 이 혈관 주변에는 림프절들이 위치하고 있고 후복막 쪽에도 림프절들이 위치하고 있습니다. 그래서 췌장에 병이 생기면 이런 혈관으로 침범을 하거나 이런 혈관 주변에 있는 신경, 림프절로 병이 침범하기 때문에 저희가 췌장 수술을 하게 되면 그런 림프절 절제나 혈관 침범이 있으면 혈관을 같이 절제해야 등 수술 방법이 다른 수술에 비해서 까다로운 이유가 이런 복잡한 구조에 기인합니다.
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췌장은 크게 두 가지 기능을 가지고 있습니다. 하나는 소화 기능 다른 하나는 당을 조절하는 기능입니다. 그래서 소장을 절제하게 되면 이런 췌장의 고유한 기능의 저하가 오기 때문에 소화흡수 장애가 오고 당뇨가 오는 장애가 발생하게 됩니다.
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췌장암에서 수술적 치료가 꼭 필요한가? 췌장암의 완치를 위해서는 수술적 치료가 반드시 들어가야 됩니다. 수술적 치료 외에도 여러 가지 치료법들이 있지만 완치를 목표로 했을 때는 수술적 치료가 꼭 필요하다고 말씀드릴 수 있고 아까 말했다시피 췌장암이 발생했을 때 실제 저희가 췌장암으로 진단된 분에서 수술적 치료가 가능한 대상이 사실은 20%정도에 불과합니다. 나머지 80%는 췌장 외 다른 장기에도 전이 소견이 보이기 때문에 그런 경우에는 수술적 치료가 힘들고 수술적 치료 외의 다른 고식적인 치료를 하게 됩니다. 그리고 최근에는 수술적 치료를 하기에는 너무 광범위한 절제 그 어떤 기타 장기라든지 혈관 절제를 해야 되는 환자분이 있는데 그런 환자분은 저희가 경계성 췌장암으로 분류를 하는데 이런 환자들의 경우는 우선적으로 항암치료를 해서 췌장암의 세력을 줄인 다음에 이어서 수술을 하는 것이 좋은 결과를 보이고 있어서 이러한 경계성 췌장암의 치료에 있어서는 선 항암치료 후 수술치료를 많이 적용하고 있습니다.
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수술적 치료를 저희가 결정할 때 가장 중요하게 보는 것이 췌장암이 위치입니다. 아까 말씀 드린 것처럼 췌장은 크게 머리, 몸통, 꼬리로 나뉘는데 췌장암이 머리쪽에 위치할 때는 췌두부 십이지장 절제술과 유문보존 췌두부 십이지장 절제술을 시행하게 되고, 몸통이나 꼬리쪽에 위치할 때는 췌미부 절제술을 시행합니다. 이 그림에서 보시는 바와 같이 췌장암이 췌장 머리에 위치하게 되 면 췌두부 십이지장 절제술을 시행하게 되는데 보통 환자분들이 궁금해하시는 것이
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본인은 췌장암인데 왜 십이지장을 절제해야 되고 담낭은 왜 절제해야 되며 담도를 왜 절제하느냐를 궁금해 하시는데, 그림에서 보시는 바와 같이 췌장 머리를 십이지장이 이렇게 둘러서 내려가게 됩니다. 그래서 췌장암이 머리쪽에 발생하게 되면 주변 십이지장을 쉽게 침범을 합니다. 그래서 췌장병변 암을 깨끗하게 절제하기 위해서는 주변에 있는 십이지장을 반드시 같이 절제를 해야 되고 간에서 담즙이 흘러나오는 담도가 췌장 머리쪽으로 이어져서 내려옵니다. 그래서 췌장암이 발생하면 이 담도도 쉽게 침범하기 때문에 같이 절제합니다. 담낭은 병의 침범이 없다 하더라도 담도를 절제하게 되면 혈액이나 신경이 같이 절제되기 때문에 담낭을 보존했을 경우 이 담낭에서 많은 합병증이 발생하게 됩니다. 그래서 그런 합병증을 줄이기 위해서 담낭도 반드시 함께 절제가 되어야 합니다. 그래서 췌두부에 암이 발생했을 경우에는 이렇게 여러 가지 장기가 절제 되게 되고 절제술만으로 해결이 되는 것이 아니라 절제술 후에 이렇게 절단 된 장기들의 재건술이 필요합니다.
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그래서 췌장과 소장을 이어주는 수술이 필요합니다. 췌장, 공장을 서로 문합해야 되고, 담도와 공장을 문합하는 수술이 필요하고, 위장과 소장을 문합하는 수술이 필요합니다. 그래서 위장의 일부를 자를 경우에 저희는 췌두부 십이지장 절제술이라고 부르고, 위장의 끝부분인 유문부를 보존했을 경우에는 유문보존 췌두부 십이지장 절제술이라고 합니다. 수술 방법이 조금 다른 것 같기는 하지만 수술 치료 성적이 두 가지 수술법에서 거의 비슷하기 때문에 큰 구분 없이 이 두 가지 수술 중에 한가지를 저희가 선택해서 수술하게 됩니다.
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그 다음 췌미부암, 췌장 몸통이나 꼬리쪽의 수술적 치료를 할 때는 췌장미부와 함께 비장을 절제합니다. 그래서 췌장꼬리에 암이 발생했는데 비장을 왜 또 절제하는지 궁금해 하시는 분이 많은데 아까 말씀 드린 대로 췌장암이 발생했을 때 이러 혈관이나 림프절을 따라서 비장 주변으로도 암이 많이 퍼져가게 됩니다. 그래서 췌장암으로 진단된 경우에는 비장 보존을 하지 않고 함께 절제할 것을 권고합니다. 그러므로 췌미부나 몸통에 발생한 췌장암은 비장을 함께 절제하게 되겠습니다. 이렇게 절제했을 경우에는 특별히 추가적인 재건술이 필요 없기 때문에 췌두부암의 수술보다는 췌미부암의 수술이 조금 더 간단하다고 말씀 드릴 수 있겠습니다.
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수술적 치료 방법 중에 최근에 복강경 수술이나 로봇 수술이 많이 증가하고 있습니다. 저희 병원에서도 복강경이나 로봇 수술을 많이 하고 있는데, 일반적으로 혈관 침범이 없거나 다른 장기로 침범이 없어서 합병 절제가 필요 없는 경우에는, 복강경이나 로봇 수술을 췌장암이 꼬리나 몸통에 생겼을 경우 우선적으로 고려할 수 있습니다. 생존율을 향상시키지는 않지만 일반적으로 통증이 적고, 회복이 빠르고, 입원기간이 짧기 때문에 우선적으로 고려할 수 있는 수술법이 되겠습니다. 췌장의 머리쪽에 생긴 암에 대해서도 최근에 복강경이나 로봇수술이 많이 증가하고 있습니다.
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장점은 앞의 췌미부암의 수술과 마찬가지인데 췌두부암의 수술이 췌미부암의 수술보다는 조금 더 복잡하기 때문에 대개는 우리나라나 아니면 전 세계적으로 큰 센터, 큰 병원 중심으로 이 수술이 안전하게 이루어지고 있습니다.
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실제로 저희 병원에서 췌장 절제술을 하고 나서 환자들이 진통제를 얼마나 투여 받는지를 조사를 해봤는데 복강경 수술이 개복 수술에 비해서는 진통제 투여 횟수가 현저히 적고 입원 기간도 조금 더 짧아지는 것을 저희가 볼 수 있었습니다.
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그러면 이런 복강경이나 로봇 췌장 절제술을 받으면 췌장암 환자의 생존율을 향상시킬 수 있느냐, 실제로 저희가 병원에서 수술 받은 환자분을 대상으로 비교 했을 때는 개복술 받은 분과 복강경 수술을 받은 분 사이에서 생존율의 차이는 보이지 않았습니다.
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다음은 이제 췌장암 수술 후 발생하는 증상 및 합병증에 대해서 말씀을 드리겠습니다. 10년 전만 해도 췌장암 수술 후에는 높은 사망률과 합병증을 보였습니다. 그래서 수술 후 사망률을 3%, 합병증을 20%정도까지 보고 했었는데, 저희 병원을 포함해서 최근에는 이 사망률이 1%, 합병증 발생률도 10%내외로 수술 치료법이 많이 발전했습니다. 수술을 받고 나면 단기적으로 통증이 있을 수 있고 위장에서 소장으로 음식이 내려가는데 지연이 생깁니다. 어디가 특별히 막히지 않아도 기능이 저하되기 때문에 보통 소화가 잘 안되고, 입맛이 없어지고, 메스껍다는 증상을 호소하십니다. 그 외에 아까 보셨던 여러 가지 문합부들이 있기 때문에 여기가 잘 아물지 않아서 생기는 문제가 발생할 수 있고 출혈이나 감염, 염증 이런 문제도 생깁니다. 그리고 간간히 설사 때문에 힘들다는 분들도 계십니다. 장기적으로는 췌장의 기능이 저하되기 때문에 당뇨가 생길 수 있고 외래에서 보면 자주 호소하는 증상이 가스가 많이 차고 방귀가 많이 나오고 냄새가 심하고 속이 부글거리고 변이 변기 물에 뜬다든지 이런 소화기능 장애가 생길 수 있습니다. 그 외에 장기적으로 여러 문합 부위에 위궤양이 생긴다든지 췌장관이나 담도관이 좁아지는 장기적인 문제들도 발생할 수 있습니다.
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그래서 저희가 췌장기능 저하를 흔히 접하기 때문에 이렇게 소화장애가 있는 분들은 다음 강의로설명을 들으실 테지만 영양 상담을 받도록 저희가 소개를 드리고, 췌장 효소제나 비타민제 복용을 할 수 있도록 권해드립니다. 그리고 당 조절이 잘 안 되는 경우에는 당뇨 교육을 받고 약물 또는 인슐린 치료를 할 수 있도록 해드리고, 위궤양을 예방하기 위해서 프로톤 펌프 저해제를 예방적으로 처방하고 있습니다.
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실제 췌장암 환자의 예후는 여러 암 중에서 가장 안 좋은 것으로 보고 되고 있습니다. 실제 장기 생존율이 10%미만으로 굉장히 나쁜 암으로 알려져 있습니다.
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하지만 저희가 2000년부터 매년 췌장암으로 수술 받은 분의 예후를 봤을 때 어쨌든 꾸준히 그 예후가 향상되는 결과를 보고 있습니다.
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결론적으로 말씀을 드리면 췌장암은 장기생존을 위해서는 근치적 목적의 수술이 꼭 필요하다고 말씀 드릴 수 있고, 췌장암 위치에 따라서 여러 수술 방법이 있는데, 최근에는 복강경이나 로봇수술이 많이 늘고 있습니다. 그리고 좋은 치료 성적도 보여주고 있습니다. 췌장암 수술이 고위험 수술이라 합병증 발생이 많을 수 있지만, 최근에는 점차 줄어들고 있고 수술 후 생기는 증상들은 적절한 치료가 필요하다고 말씀 드릴 수 있겠습니다. 그리고 췌장암 예후가 불량하지만 여러 치료법의 발전 그리고 환자분과 환자 보호자분들도 관심을 가지고 극복하려는 노력을 하면서 한 걸음, 한 걸음 치료법들이 발전하고 있다고 말씀 드릴 수 있겠습니다. 이상으로 마치겠습니다. 경청해 주셔서 감사합니다.
