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수술 후 항암화학요법 흔히 말하는 항암치료의 목적은 재발 감소를 통한 생존율 향상이라고 하겠습니다. 재발의 원인은 주로 육안적으로 확인되지 않는 미세전이 같은 것들이 자라서 재발이 되는 것이고 전신 항암화학요법으로 미세전이를 제거하는 것이 주목적이 되겠습니다. 보통 외래에서 설명을 드릴 때는 몸에 CT, PET를 통해서도 발견하지 못하는 육안적으로 보이지 않는 씨앗과 같이 아직 안 좋은 것이 남아 있는데, 항암치료를 통해서 이런 것들의 빈도를 없애 보고자 하는 것이 항암 치료의 목적입니다.

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이해하기 쉽게 그림으로 보여 드리면 이것이 암 덩어리라고 보시면 되겠습니다. 외과 선생님께서 이것을 수술로 깨끗하게 절제해주셨음에도 불구하고 이렇게 피를 통해서 눈에 안 보이는 이런 것들이 남아있을 수 있습니다. 이런 것들이 시간이 지나면 자라서 재발이 될 수 있는데 수술 후 보조요법을 통해서 이런 것들을 좀 없애고자 하는 목적으로 치료하고 있습니다. 그래서 완치에 5년, 10년 생존율을 증가시키고자 하는 목적을 가지고 있습니다. 단순히 2~3개월 정도를 더 오래 살리도록 하겠다는 것이 아니라 장기 생존 5년, 10년 완치율을 높이고자 하는 것이 주 목적이라고 보시면 되겠습니다.

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보조 항암화학요법의 기대 효과는 수술 단독으로 하면 시간이 갈수록 재발도 되고 돌아가시는 분들이 있지만, 보조 항암화학요법으로 미세전이를 없애서 장기 생존율을 높이고자 하는 것이 저희들이 기대하는 바입니다. 슬라이드에 넣지는 않았지만 어떤 환자분들이 보조 항암화학요법의 대상이 되느냐, 위암 같은 경우는 2기부터 한다더라, 유방암의 경우는 특성에 따라 다르지만 어떤 경우는 2기, 어떤 경우는 1기부터 한다더라 그런 것들이 있기는 하지만 아쉽게도 췌장암은 재발 비율이 높기 때문에 1기 초부터 보조적으로 항암화학요법을 하도록 권고가 되고 있습니다. 그래서 아주 초기라고 진단 되는 경우에도 저희가 항암치료에 대해서 상의를 드리고 할 수 있도록 하고 있습니다.

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그 중에 가장 기본이 되는 요법이 젬시타빈 단독요법인데 보통 6개월 간 투여를 하게 됩니다. 1주기는 1일, 8일, 15일 이렇게 들어가고 22일째는 쉽니다. 그래서 한 달에 1주 간격으로 3주 연속 투약하고 일주일은 휴약을 하는 방법입니다. 30분 간단하게 맞고 가시면 되는데 주요 부작용은 대부분 경증 부작용입니다. 일상생활에 지장을 주지 않을 정도의 피곤감, 설사, 백혈증 감소증, 혈소판 감소증 그 다음에 피부 두드러기 이런 것들이 있고 중증도 부작용은 일상 생활에 지장을 주는 정도인데 피곤감, 설사 같은 것들이 있을 수 있습니다. 그런데 이런 것들은 수술 후에도 있을 수 있기 때문에 수술 후 증상인지 항암제 부작용으로 인한 증상인지 애매할 때가 있을 수도 있습니다.

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젬시타빈 단독 요법의 치료 성적은 2013년도 독일 연구자들이 처음으로 발표를 했는데, 5년간 경과관찰하며 재발률을 비교해 봤을 때 항암치료 없이 그냥 경과만 봤을 때는 8%를 제외한 92%의 환자분들이 재발을 했었습니다만, 젬시타빈 단독 요법을 썼을 때는 26%의 환자한테서 5년 동안 장기적으로 재발을 막을 수 있었습니다. 그래서 생존 곡선을 보면 이렇게 차이를 보여주었다고 되어 있어서 2014년 이후부터 저희가 표준요법으로 사용을 하고 있었습니다. 그 다음에 최근에 저희가 이런 효과를 증진시키기 위해서 여러 약제를 복합적으로 쓰는 연구를 하게 되었습니다.

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그 중에 하나가 젬시타빈/캡시타빈 요법입니다. 젬시타빈이 아무것도 안 하는 것보다 효과가 좋았으니 여기에 캡시타빈이라는 먹는 항암제를 추가해 보자 이렇게 해서 영국에 있는 의사들이 연구를 했고, 똑같이 6개월간 투여를 하는 겁니다. 기존의 젬시타빈 투여 방법에 캡시타빈을 3주간 경구로 투약을 하는 것으로 기존의 젬시타빈 단독 요법과 비교해 봤을 때 항암제가 하나 더 늘어나기 때문에 부작용이 조금 더 있을 수 있습니다. 첫 번째는 이 캡시타빈 약 자체가 서양사람들보다 동양사람들한테 조금 독한 편입니다. 이것은 주관적인 제 느낌인데 한국이나 일본 의사들이 거의 비슷하게 느끼고 있습니다. 수족 중 손, 발이 좀 까매진다든지 손, 발이 벗겨진다든지 하는 증상이 생길 수 있지만 대부분의 항암제가 종료가 되면 좋아지기 때문에 크게 걱정하지 않으셔도 되는 겁니다. 중증도 부작용은 설사가 3%정도에서는 하루에 4~5번 정도 설사가 추가 될 수 있고, 수족증후군이 그냥 피부가 까매지고 벗겨지는 정도가 아니라 고름까지 나오고 하는 경우가 있을 수 있습니다. 물론 그렇게 되기 전에 항암제 용량을 줄이거나 중단하는 경우가 있습니다.

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이렇게 해봤더니 젬시타빈이라는 약 하나만 쓸 때보다는 병합을 하니까 부작용은 물론 조금 늘어났지만 장기 생존율이 늘어났다는 보고가 있습니다. 비교해보시면 60개월이 5년이 되는 시점인데 5년이 되면 재발에 대해서는 조금 걱정을 덜 하셔도 되겠다고 말씀을 좀 드리는데, 5년 생존율이 젬시타빈 단독만 썼을 때는 16%였는데 이것을 29%로 향상시키게 됩니다. 그런데 보시면 2년 정도 시점에서 봤을 때는 이 두 개의 치료법이 크게 차이가 나지 않습니다. 그래서 제가 보통 이 캡시타빈이라는 항암제를 추가로 드리고 말씀 드리는 것 중의 하나가, 지금 당장 이 약제를 추가하는 것은 1~2년 내의 결과를 보기 위해서 하는 것이 아니라 5년 이후부터 효과가 나타납니다 라고 말씀을 드립니다. 그래서 충분히 전신상태가 좋으신 환자를 대상으로 이런 추가적인 캡시타빈 요법을 하고 있습니다.

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작년에 프랑스 연구자들이 아주 대단한 연구 결과를 발표했습니다. 폴피리녹스라는 항암제를 젬시타빈이라는 항암제와 비교해서 얼만큼 재발률이 줄어들 수 있는지를 봤는데 이 폴피리녹스라는 항암제는 이미 2011년도부터 전이성 췌장암 환자분 그러니까 흔히 말하는 4기 환자분을 대상으로 승인이 됐고 효과가 좋다라고 잘 알려져 왔습니다. 그런데 다만 걱정이 됐던 것은 이 항암제가 매우 독한 항암제입니다. 젊은 환자분들도 상당히 힘들어 할 수 있는 약이어서 수술하고 이 항암제를 과연 우리 췌장암 환자분들이 얼마나 견딜 수 있을까, 아무래도 독성이 좀 높아지다 보면 효과도 좀 떨어질 수 있습니다. 그래서 그런 부분들을 걱정해서 섣불리 연구를 못했던 부분들이 있었는데 프랑스 연구자들이 폴피리녹스라는 약을 이용해서 수술 이후에 얼마나 재발을 낮출 수 있는지 연구를 했습니다. 죄송합니다. 제가 이 자료를 그대로 가져 오느라 영어로 된 부분들이 있습니다. 자료를 봤더니 중앙 생존 기간이라고 해서 절반 정도의 환자분들이 돌아가실 때까지의 시간을 보면 54.4개월로 거의 4년이 좀 넘는 시간입니다. 췌장암 환자분을 대상으로 했을 때 저희가 중앙 생존기간이 4년이 넘는다는 것은 어떻게 보면 지금까지 저희가 기대 했던 것보다 훨씬 더 치료성적이 좋다고 보시면 되겠습니다. 3년 생존율을 봤을 때도 63%정도로 기존의 젬스타빈 요법보다 유의하게 좋았습니다. 그래서 현재는 이 폴피리녹스 요법을 전신상태가 좋은 환자들 위주로 제가 권고를 해드리고 있고, 아직 보험이 되지 않기 때문에 경제적인 문제가 조금 있지만 향후 이것은 보험이 어떻게든 해결이 될 수 있을 것이라 생각하고 있습니다.

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그래서 제가 표를 한 번 만들어 봤습니다. 젬시타빈/캡시타빈 요법과 폴피리녹스 요법을 한 번 봤을 때, 외래에서는 보통 젬시타빈 단독 요법이 약한 치료이고, 젬시타빈/캡시타빈 요법이 중간 정도의 치료이고, 폴피리녹스 요법이 강한 치료라고 설명을 하고, 환자분 컨디션이라든지 연세를 고려해서 보통 결정을 하게 됩니다. 보시면 단독 요법에 비해서는 젬시타빈/캡시타빈 요법이 조금 더 숫자가 올라가고 폴피리녹스 요법의 경우 훨씬 더 올라가는 것을 보실 수 있습니다. 다만 오른쪽에 보시면 독성도 같이 올라갑니다. 3~4등급의 독성이라는 것은 일상생활을 하기가 어려울 정도의 독성입니다. 치료하는6개월 중에서 6개월의 전체는 아니고 적어도 1~2주 정도는 일상생활을 하기 힘들 정도로 항암제 때문에 힘든 상황이 생길 수 있다는 것인데 그럴 확률이 53%, 63%로 증가하고 폴피리녹스 치료를 하게 되면 훨씬 더 높아지게 됩니다. 현재의 표준 항암화학요법에 대한 정리를 하나의 슬라이드로 말씀을 드리면 이것만 기억하시면 되겠습니다.

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젬시타빈 단독 요법은 근간이 되는 요법입니다. 현재 시점에서 만약에 수술하시고 컨디션이 좋지 않고 식사를 잘 못하고 설사를 너무 많이 해서 항암치료를 하는데 좀 자신이 없다 그러신 분들한테 제가 젬시타빈 단독 요법을 권해 드리는 편이고, 그 다음에 수술 후 전신 컨디션이 비교적 좋기는 하지만 아주 강한 치료를 하기에는 이것을 못 견딜 가능성이 좀 크다고 생각 되는 경우가 있습니다. 그런 경우에는 제가 젬시타빈/캡시타빈 병합요법을 권해 드리고, 그 다음에 폴피리녹스 요법 같은 경우는 현재 국내에서 사용이 되고 있고 내년 정도 되면 보험이 될 수 있을 거라고 생각하고 있습니다. 효과 면에서는 두 말 할 나위 없이 좋은 것이 사실입니다만 독성으로 인해서 많은 경우에 치료 중단이 예상됩니다. 물론 치료를 중단하더라도 유효하게 생존기간이 증가하기는 하지만 보통 우리나라 환자들보다 체격이 큰 프랑스 환자들도 이 치료를 완전하게 끝내는 경우가 50%가 되지 않았습니다. 그렇기 때문에 걱정 되는 부분이 있습니다. 따라서 수술 후 전신 컨디션이 좋고 젊어서 강한 항암제도 잘 견딜 수 있을 것이라고 생각되는 환자분들께 제가 우선적으로 권고 하고 있습니다.

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그 다음에 진료실에서 많이 여쭤 보시는 것이 수술 후 보조 항암화학요법의 시점이 어떻습니까? 빠르면 빠를수록 좋은 것 이 아닙니까? 라고 물어보시는데 다른 암종, 유방암과 대장암에서는 수술 후 조기에 항암화학요법을 하는 것이 효과적이라고 잘 알려져 있습니다. 그래서 대장암이나 유방암의 경우에는 수술 후 3~4주 만에 바로 항암치료에 들어가기도 합니다. 하지만 췌장암에서는 그것보다 수술 후에 컨디션을 회복하기가 어렵기 때문에 조기 시작하는 것보다는 6주기를 충분히 시행하는 것이 중요합니다. 항암치료를 하는 것이 한 번에 끝나는 것이 아니라 장기간을 하는 것이라서 준비가 되지 않은 상황에서 시작을 했다가, 2~3주 시작했다가 너무 힘들어서 못하겠다고 중단을 하시는 것보다는 차라리 충분한 시간을 기다려서 어느 정도 식사도 하고 원활하게 회복이 되면 들어가는 것이 낫겠다고 제가 권고를 드립니다. 보통 2개월 정도에서 들어가는 것이 일반적입니다. 하지만 수술 후 3개월까지는 기다려보고 항암치료를 결정할 수 있습니다.

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그 다음에 수술 불가능한 췌장암 아니면 전이성 췌장암 환자분들한테 표준 항암화학 요법하고 신약 관련해서 간단하게 설명을 드리겠습니다. 현재 시점에서 전이성 아니면 수술이 가능하지 않은 국소 진행성 췌장암 환자분들한테 표준 치료 그러니까 항암제 관련해서 가능 옵션은 폴피리녹스, 젬시타빈/아브락산 요법, S-1요법, 폴폭스/젤록스 요법 그 다음에 오니바이드 요법 이렇게 5가지가 있고, 보통 이 두 가지 약이 치료 효과가 가장 좋은 약으로 되어 있습니다. 이 두 개 중에 하나를 보통 선택해서 1차 요법으로 들어가게 되고, 이게 효과가 없으면 그 다음에 치료법을 바꿔가면서 저희가 환자분 상태를 관찰하게 됩니다. 오니바이드란 약은 최근에 허가를 받은 약이고 췌장의 특성상 약물이 잘 침투가 안 되는 특성 때문에 이리노테칸이라는 기존에 대장암에서 주로 쓰던 약을 이렇게 지질로 싸가지고 종양에 좀 잘 들어갈 수 있도록 만든 약입니다.

12:15
2016년도에 5-FU라는 항암제에 추가를 했을 때

12:22
생존기간을 1.5배 정도 늘릴 수 있었다 이런 데이터를 통해서 미국 FDA, 유럽, 우리나라도 이제 한국 식약처에서 허가를 받아서 현재 국내에서도 사용 가능한 상황이고

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우리나라 대한항암화학요법에서 연구 조사를 해봤더니 서양 사람들보다는 한국 사람들한테 비교적 효과가 조금 더 나은 것 같다. 그래서 최근에는 저희 병원에서도 적극적으로 이 오니바이드 요법을 사용하고 있습니다. 물론 개별적인 환자분들에 대한 사용여부는 담당교수님과 상의를 하셔야 되는 부분이 있습니다.

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표적 항암제에 대해서 많이 물어보십니다. 다른 암종, 폐암이나 유방암은 다 표적 항암제가 있는데 왜 췌장암은 없나요 라고 하시는데 표적 항암제라는 것이 무엇이냐면 정상조직에는 없지만 종양조직에만 발현되는 표적을 타겟으로 하여 미사일 치료처럼 다른 정상조직에는 부작용을 최소화하고 종양에만 영향을 주겠다는 것입니다. 췌장암에서의 표적/면역 항암제의 개발은 상당히 어렵습니다. 왜 그러냐면 90%이상의 환자에게서 KRAS돌연변이가 있는 경우가 많아서 입니다. 이 KRAS 돌연변이는 대표적으로 표적항암제 개발이 어려운 표적입니다. 그래서 어려운 부분이 있고 면역항암제는 왜 개발이 안 되냐고 물어보시면, 췌장암 자체가 주변이 섬유화가 심한 편입니다. 그렇기 때문에 아무리 면역을 증강시켜 주더라도 암 쪽으로 침투를 못합니다. 그래서 다른 암종과 달리 췌장암에 대한 최근 임상 연구 데이터가 나오는 것을 보면 100명 쓰면 한 명 들을까 말까, 그 한 명도 거의 안 들을까 말까 그 정도의 수준입니다. 그래서 실제 진료시 현장에서 제가 권하기 어려운 개발 상태입니다.

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하지만 최근에 여러 표적 중에서 일부 췌장암 환자분들이 가지고 있을 수 있는 표적과 관련한 표적 치료제 연구 결과가 나왔습니다. BRCA, 브라카라고 부르는 유전자 변이인데 이것은 브라카라고 하면 환자분들 대부분이 모르시는데 안젤리나 졸리가 갖고 있는 유전자라고 하면 대부분 아십니다. 안젤리나 졸리의 어머니와 외할머니가 이 유전자를 갖고 있었고 자기도 이 유전자를 갖고 있어서 자기가 난소암이나 유방암에 걸릴 확률이 각각 87%, 50%정도 된다고 했습니다. 그래서 유방도 미리 예방적으로 자르고 난소도 예방적으로 제거했습니다. 이런 BRCA유전자 돌연변이가 있는 경우에는

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정상인에 비해서 췌장암 발생 비율을 3배 정도 올릴 수 있습니다. 그렇다고 이 BRCA유전자를 갖고 있는 환자들이 다 췌장암에 걸린다는 것은 아닙니다. 전체 유전자 돌연변이를 갖고 있는 환자분의 5%밖에 되지 않기는 합니다. 하지만 이런 췌장암 전체 환자 중에서 5%에서 이런 BRCA유전자 변이를 갖고 있고 이런 유전자 돌연변이가 있는 환자들한테서는 올라파립(Olaparib)이라는 현재 난소암, 유방암에서 허가가 되어 있는 표적 항암제를 쓰면

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종양 진행까지의 기간을 2배 정도 늘릴 수 있다고 되어 있습니다. 물론 BRCA유전자 변이를 갖고 있는 모든 환자가 이 약을 먹어서 효과가 있는 것은 아니고 이런 저런 조건이 있을 때만 이 약을 추가로 썼을 때 효과가 있다 이런 것이 있습니다. 그래서 제가 예상한 바로는 우리병원 분석이라든지 아시아, 일본측의 분석을 봤을 때 췌장암 환자분들이 전체 100명이 있다고 한다면 이런 BRCA유전자 변이가 있을 확률이 5% 정도가 되고, 이 5% 환자분들 중에서 표적치료제가 효과 있을 것이라고 생각해서 실제로 쓸 수 있는 환자는 2명 미만으로 생각을 하고 있습니다. 그래서 치료 기회가 생긴 것은 좋지만 대부분의 환자분들께 아직까지는 해당이 되지 않는 상황이라고 생각하시면 되겠습니다. 제가 말씀 드릴 것은 여기까지입니다. 경청해 주셔서 감사합니다.


췌장암 항암치료 및 임상연구