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제가 말씀 드릴 내용은 “항암 치료의 이해”라는 제목입니다. 오늘 강의를 크게 보면 이런 내용입니다. 종양내과의 항암치료가 두경부암을 치료하는데 어떤 역할을 하는지, 항암치료를 단독으로 하는 경우도 있지만 많은 환자들이 항암방사선치료를 하고 있습니다.

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항암방사선치료를 받을 때 부작용이나 어려움은 어떻게 이겨내는지 소개하고 있습니다. 그리고 종양내과라 보니 요즘 신약들에 대한 소식들을 접하게 되는데 항암제에서의 암 치료 패러다임의 변화, 표적치료제 면역항암제에 대하여 짧게 치료를 드리겠습니다.

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종양내과에 두경부암센터가 있습니다. 그림에서 설명을 드리겠지만 두경부암센터는 다른 암센터와 마찬가지로 여러 과가 속해있습니다. 각 과마다 맡고 있는 일이 조금씩 다릅니다. 종양내과에서는 기본적으로 종양을 진단하고 항암화학요법, 소위 말하는 항암제를 이용하여 암을 치료합니다.

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그리고 다학제 진료, 남순열 교수님께서도 말씀을 해주셨습니다. 다학제 진료의 핵심적인 역할을 합니다. 많은 경우의 신약 임상 시험을 계획하고 수행합니다. 항암제 치료뿐만 아니라 환자의 삶의 질 향상과 보존적 치료를 위하는 역할을 하고 있습니다.

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전통적인 개념의 항암 화학 요법은 항암제를 먹거나 주사를 맞아서 암세포를 없애는 방법으로 이해하시면 됩니다. 이것은 전통적인 항암제의 경우이고 뒤에서 설명을 드리겠지만 최근에 표적항암제나 면역 항암제들이 나오면서 항암제의 개념 자체가 상당히 많이 변했습니다.

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항암제 하면 떠오르는 토하고 머리 빠지는 것을 많이 생각하는데 이제 그렇지 않다고 말씀을 드릴 수 있습니다. 결국은 두경부암을 치료할 때 두경부암의 위치도 다양하고 환자의 case by case로 환자의 각각의 상태들이 조금씩 다르기 때문에 어떤 경우에는 무조건 수술하고 어떤 경우에는 무조건 방사선 치료를 한다고 정해져 있지 않습니다.

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정말 환자의 한 분에 맞춰 개개인에 맞는 적절한 치료 옵션을 선택하는 것이 중요합니다. 그것을 어느 과, 한 명의 선생님께서 선택하시는 것이 아니고 다학제 진료라 하여 여러 과 교수님들께서 모여서 결정을 하게 됩니다.

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실제로 암을 치료하는 3가지 무기가 있는데 가장 잘 알고 있는 것으로 수술입니다. 종양을 잘 잘라내야 합니다. 그 다음은 방사선 치료입니다. 3번째 무기는 항암제 치료입니다. 이 3개의 무기를 가지고 암치료를 적절하게 하느냐가 관건이 됩니다.

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남순열 교수님 같은 경우는 이비인후과에서 수술을 담당하고 계시고 종양내과에서는 항암제를 이용하여 치료를 담당하게 됩니다. 다학제 진료 말씀을 몇 번 해드렸는데 다학제 진료가 무엇인가 하면 지금도 모든 환자들을 다학제 진료를 통하여 만날 수는 없습니다.

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여러 시간적인 공간적인 제약으로 할 수가 없습니다. 예전에는 저희가 방사선 종양과도 갔다가 이비인후과도 갔다가 왔다 갔다 하면서 치료를 받으셨다면 매주 수요일 오후에 쉬는 시간이 끝나고 두경부암센터가 있는데 거기에 가보신 분들도 있을 것입니다.

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실제로 환자들이 내원하면 종양내과, 이비인후과 교수님, 방사선과 교수님, 사진을 판독해주시는 영상학과 교수님 등 여러 교수님들께서 한 자리에 모여서 수술이라든지 방사선이나 항암제들에 대하여 어떠한 조합으로 환자를 치료하는 것이 가장 좋은 접근인지 의논을 하고 결정을 하게 됩니다.

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이런 과정으로 두경부암의 진료가 이루어지고 있습니다. 아까 말씀 드린 3가지의 무기를 적절히 조합하는 것이 제일 중요한데 어떻게 조합하는 것이 좋은지 간단한 그림입니다. 그 가운데 항암제라는 무기는 어떤 상황에 쓰이는지 크게 보면 4가지 입니다.

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첫 번째는 유도항암요법이라고 하여 처음에 내원하였을 때 종양의 크기가 너무 크거나 지금 수술을 할 수는 있을 거 같지만 수술에 무리가 될 경우 예를 들면 뇌가 포함이 되거나 견적이 크게 나오거나 했을 때 유도항암요법으로 종양을 줄인 다음에 후속 치료 요법을 할 때에 항암제 요법을 가장 선행하는 치료로 쓰기도 합니다.

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그 다음으로 쓸 수 있는 것은 항암방사선 동시요법을 씁니다. 실제로 두경부 암 환자 중에서 많은 환자들이 수술 후뿐 아니라 수술 없이 항암방사선 동시요법으로 쓸 수도 있습니다. 또 한가지 시나리오는 수술을 잘 받았지만 수술 후에 병리학적인 검사 결과를 보니까 생각보다 종양이 퍼져 있는 정도가 임파선 침범이라든지 종양이 큰 경우에는 수술이 아무리 잘 되었다 하더라도
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다지기 치료처럼 후속으로 항암방사선 치료를 하기도 합니다. 수술 후에 받는 요법, 수술이나 방사선 치료 전에 하는 요법, 수술과 거의 동일하게 하는 항암방사선 동시요법 이렇게 크게 3가지가 있고 마지막 네 번째는 고식적 항암화학요법으로 수술이나 방사선 치료를 하기는 어려운 경우에는 항암제만 단독으로 진행하기도 합니다.

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실제로 종양내과에서 여러 환자들이 항암치료를 하지만 가장 흔히 항암제 치료는 항암제 방사선 동시 요법이 되겠습니다. 두경부 방사선, 수술을 대신해서 수술과 같은 개념으로 항암 방사선 동시요법을 하는 경우가 있는 수술 후에 다지기 요법으로 항암 방사선 동시요법을 하기도 합니다.

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큰 스케줄은 다음과 같습니다. 보통 6-7주 정도에 방사선 스케줄이 잡힙니다. 저희가 가장 통상적인 치료 요법은 3주 간격으로 시스플라틴 항암제를 1주 차, 4주 차, 7주 차 3번에 걸쳐서 투여하는 방법이 가장 일반적인 방법입니다.

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여러 가지 이유로 3주 간격의 고용량의 시스플라틴의 항암제 치료를 견디지 못 하거나 다른 이유가 있을 경우에는 용량을 낮춘 시스플라틴을 매주 한 번씩 준다든지 아니면 카보플라틴이라는 항암제를 준다든지 아니면 경우에 따라서는 얼비툭스라는 표적치료제를 쓰면서 봅니다.

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항암 방사선 동시 치료를 할 때 대략적인 스케줄입니다. 다음은 항암 방사선 치료 부작용에 관련된 내용입니다. 뒤의 강의와도 겹칠 수도 있기에 가볍게 준비 했습니다. 아까 말씀 드린 시스플라틴이라는 항암제는 소위 말하는 예전 항암제입니다.

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전통적으로 생각하면 많이 울렁이고 힘들고 면역기능이 저하되고 피로하고 이러한 여러 가지 부작용들이 나타날 수 있는 항암제입니다. 실제로 두경부암에서 방사선 동시치료를 할 때 쓰는 항암제이고 시스플라틴이 가장 중요한 항암제 입니다.

08:37
나중에 도식적 항암요법을 할 때에도 현재까지는 시스플라틴이 표준 치료입니다. 그렇기 때문에 두경부암에서는 어떤 setting에서 항암제 치료를 받아도 항암제의 다양한 부작용을 완전히 피해갈 수 없습니다.

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저희가 굉장히 다양한 부작용들을 겪게 되는데 이것은 실제로 종양내과에서 항암제 치료를 시작할 때 많은 교육을 하게 됩니다. 뿐만 아니라 방사선 치료가 장기간 걸쳐 들어가기 때문에 치료가 끝난 후에도 많은 환자들이 수주에서 아주 길게는 수개월까지 고생하는 경우가 있습니다.

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외래에서 추적관찰을 하면서 그 때 그 때 부작용에 맞는 조치를 해드리고 있습니다. 가장 흔한 것들은 다음과 같습니다. 실제로 토할 것 같다는 부작용이 시스플라틴의 주 부작용입니다. 토할 것 같다는 부작용과 입안이 헐어서 오시는 사람, 백혈구 수치가 떨어져서 면역력이 떨어지는 경우

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시스플라틴 항암제가 말초신경에 독성이 있습니다. 그래서 손발이 저린 부작용이 호소합니다. 굉장히 흔한 부작용입니다. 이런 부작용이 생기는 원인은 항암제라는 것은 기본적으로 암 세포처럼 세포 분열이 빠른 조직을 죽이도록 만들어진 약제입니다.

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그런데 정상적으로도 세포 분열이 빠른 조직들, 예를 들면 머리카락이 우리 몸에서 세포 분열이 빠른 조직입니다. 머리는 굉장히 빨리 자랍니다. 점막이라는 곳도 항상 재생과 탈락을 반복합니다. 그리고 골수 조직도 백혈구, 혈소판, 헤모글로빈들을 끊임없이 만들어 내고 있습니다.

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이렇게 암 세포는 아니고 정상조직이지만 세포 분열이 왕성한 조직들이 실제로 항암제로 인한 손상을 받아서 여러 가지 부작용이 생기는 경우가 많이 있습니다. 또한 이런 개인 차가 부작용이 크기 때문에 어떤 사람들은 힘든 항암제임에도 불구하고 항암제 맞는 사람 같지 않게 잘 견디는 사람이 있는가 하면

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동일한 용량, 동일한 스케줄로 치료를 하는데 어떤 사람들은 정말 못 견딜 정도로 경우에 따라서는 패혈증으로 응급실로 오는 경우가 많습니다. 개인 차가 크기 때문에 이것은 환자의 상태에 따라서 용량이나 스케줄을 잘 조정하여 치료하고 있습니다.

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제가 오늘 당부 드리고 싶은 말씀은 이거 한 마디로 요약이 됩니다. 적극적으로 대처하셔야 합니다. 두경부암 치료를 받으면서 여러 가지 증상들이 있는데 제일 중요한 것은 통증과 영양관리입니다.

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통증과 영양관리, 통증을 조절하기 위한 많은 약제들이 있습니다. 항암제 자체의 치료뿐 아니라 방사선 항암요법을 같이 하게 되면 입안이 허는 경우가 매우 많이 때문에 사실 잘 드시질 못합니다. 저희가 7주 동안 항암방사선 경과를 볼 때 잘 견디는 사람들은 견뎌내지만 아예 못 견디는 사람들은 아예 못 드셔서 몸무게가 5-10kg씩 많이 빠질 경우 15kg까지도 빠지는 경우가 있습니다.

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실제로 영양관리를 7주 동안 얼마나 잘 하느냐가 굉장히 중요합니다. 다양한 보충 음료가 나와 있습니다. 메디힐, 뉴케어, 그린비아, 엠커버. 이런 영양음료를 적극적으로 활용하십시오. 많이 드셔도 되니까 적극적으로 활용하여 영양보충을 적극적으로 활용하십시오.

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저희가 충분히 영양제 주사를 드리면 좋은데 병실 사정과 주사실 사정으로 영양제를 외래에서 드리기 쉽지가 않습니다. 그렇다고 영양제 도움을 받지 말라는 이야기가 아니라 가까운 병원, 평소 다니는 병원이 있으면 투병 도중에 몸무게도 빠지고 영양보충을 하는데도 드시는 것이 부족할 때에는 영양 주사 수액제로 포도당 수액제도 상관 없고 여러 가지 다양한 영양을 공급 받는 것이 좋습니다.

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경우에 따라서는 치료 시작 전부터 영양 섭취가 아예 어려운 사람들이 있습니다. 치료 시작 전부터 아예 경구 섭취가 어려운 사람들이 있습니다. 수술을 했다든지 여러 가지 이유로. 처음에 잘 드시던 사람들도 후반으로 가면서 경구 섭취가 어려운 경우도 많은데 처음부터 경구 섭취가 어려운 경우

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보나 마나 치료 중에 굉장히 체중 감소도 심하고 고생을 할 것 같은 사람들은 치료 전에 위루관이라는 통로를 위에 직접 거치해서 식사를 하시고 경우에 따라서는 치료를 받으시다가 너무나 영양상태가 유지가 잘 안되고 그럴 경우에는 호흡기 위루관이라는 통로를 위에 직접 거치하여 치료를 합니다.

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경우에 따라서 치료를 받으시다가 너무나 영양상태가 유지가 안되면 나중에 후속 조치로 위루관을 거치하여 치료를 하기도 합니다. 시간 관계 상 빨리 넘어 가겠습니다. 토할 것 같다는 증상이 있을 때에는 가장 쉬운 방법은 소량씩 자주 드시는 것입니다.

14:19
천천히 잘 씹어서 드시고 항암제 투여 바로 직전에는 잘 먹지 않는 것이 좋습니다. 입안이 헌 것도 항암제의 대표적인 부작용 중에 하나인데 부드럽고 씹기 쉬운 음식 위주로 드시고 수분 섭취를 충분히 하고 입안이 헐었을 때의 통증은 교과서적으로 마약성 진통제의 조절이 필요한 통증입니다.

14:47
내가 견디고 넘어가지 하는 통증이 아닙니다. 아주 심한 통증입니다. 충분한 통증 조절이 필요합니다. 수분 섭취를 충분히 한다고 이론적으로는 쉽지만 물 조차 삼키기 어려운 사람들이 많이 있습니다. 충분한 통증 조절을 하셔야 합니다.

15:12
항암제 부작용으로 골수 기능이 저하되면서 생기는 여러 가지 문제들이 있습니다. 대표적으로 백혈구, 적혈구, 혈소판 감소가 있고 백혈구가 감소가 되면 감염의 위험성이 있고 적혈구가 감소되면 빈혈, 혈소판이 감소가 되면 출혈의 문제가 있습니다.

15:33
대개는 항암제를 맞고 바로 이런 일이 발생하는 것은 아니고 일주일에서 열흘 정도 되는 전후로 골수기능 저하가 되기 때문에 그런 위험이 발생한다는 것을 알고 계십시오. 이 셋 중에서 가장 빈번히 발생할 수 있는 부작용은 백혈구 감소로 인한 감염의 위험성 증가입니다.

15:59
흔히 우리가 면역력이 떨어졌다, 면역 수치가 떨어졌다 하는 것은 백혈구 수치를 통해서 말씀을 드리는데 그럴 경우에는 가장 상식적으로 손 자주 씻고 청결을 유지하는 것이 중요합니다. 또 하나는 좌약이나 관장을 하지 않도록 안내를 드립니다.

16:20
항암제의 부작용 중에 설사도 있지만 변비도 굉장히 호소를 많이 하는 경우가 있습니다. 합병증입니다. 그렇다고 좌약이나 관장을 함부로 하면 안됩니다. 건강할 때에는 아무 문제가 없는데 항암제를 투여하는 과정에서는 항문이나 직장 쪽의 점막에 상처가 조금만 나도 그쪽으로 균이 타고 들어가면 패혈증까지 생길 수 있습니다.

16:47
항암제를 할 때에는 먹는 변비약을 충분히 쓰는 것은 문제가 안 되지만 좌약이나 관장을 함부로 할 경우에는 패혈증 같은 위험이 있기 때문에 꼭 담당의사와 상의를 하고 하는 것이 좋고 가능한 먹는 변비약으로 조절하는 것이 좋습니다.

17:07
고열이 있을 때를 보면 예전에 정상적으로 건강했을 때의 감기로 38도 올랐던 것과 항암제 치료를 받으면서 백혈구 수치가 떨어졌을 때 38도 고열이 나는 것은 전혀 다른 이야기입니다. 항암치료를 하면서 백혈구 수치가 떨어지며 나는 발열은 패혈증이나 폐렴의 위험이 높은 발열이기 때문에 이럴 때에는 응급실에 방문하셔야 합니다.

17:33
통증에 대해서 간단히 말씀 드리면 어쩔 수 없고 중독 될 까봐 약을 아껴야 하고 진통제 부작용 때문에 치료가 안 될 까봐 하는 것들은 절대 그렇지 않습니다. 아까 말씀 드린 대로 방사선 치료를 받으면서 생기는 점막 통증이나 항암제를 투여하며 생기는 통증들은 혼자의 힘으로는 그냥 넘기기 어려운 통증입니다.

17:55
적극적으로 진통제 조절을 받으시도록 교육을 시켜드립니다. 마약성 진통제가 다양한 부작용이 있을 수 있지만 대개는 장기적으로 안전하게 사용할 수 있고 아주 일부 환자에서 의존이 생기는 경우가 있는데 실제 저희 병원에서 사용했던 환자들 중에서 대부분의 경우에 의존이 생기지 않습니다.

18:19
오히려 장기 투약을 할 경우에는 신장 기능이나 콩팥 기능에 관하여는 소염진통제보다 안전하게 장기 투약할 수 있습니다. 대개는 부작용들, 변비나 울렁거리고 졸리다 고 호소를 많이 하십니다. 대개는 시일이 지나면 대개는 가라 앉습니다.

18:44
진통제를 한 번 썼는데 내가 부작용이 있으니까 나는 진통제와 안 맞다고 생각하고 포기를 하지 마시고 적응기간으로 1주일 정도 가지는 것을 권해드립니다. 1-2주 안에 많은 수의 환자들이 부작용이 감소가 됩니다.

19:00
쉽게 포기 하지 마시고 사용을 해보십시오. 저희가 진료실에서 처방하는 진통제 중에서 패취형으로 파스처럼 붙이는 진통제가 있습니다. 실제로 두경부암 환자들에게 유용한 이유가 붙이기도 편하고 두경부암 환자들이 실제로 알약 먹는 것도 고통을 호소하는 경우가 많습니다.

19:26
방사선 치료 부작용으로 먹지 않고 패취를 붙이는 경우가 상당히 효과가 높을 수 있습니다. 뿐만 아니라 먹는 것 말고 삼키기가 어려울 경우 구강점막을 이용하여 빨아먹는 방법이 있습니다. 설하정이라고 합니다.

19:50
코에 뿌려서 흡수 시키는 점막 흡수형 진통제도 있습니다. 먹는 진통제가 아닌 다양한 형태가 있기 때문에 이런 것들을 잘 활용하셔야 합니다. 구강관리가 중요합니다. 마지막으로 최근에 신약들이 나와서 몇 가지의 표적 치료제와 면역 항암제에 대하여 간단하게 말씀 드리겠습니다.

20:12
기존의 시스플라틴이 두경부암에서 제일 중요한 역할을 현재까지 하고 있는 것은 맞지만 표적치료제가 등장하면서 암 세포의 특성과 암 세포의 특정 표적만을 공격해서 부작용이 적은 약제를 개발하였습니다.

20:32
두경부암에서는 EGFR이라는 표피성장인자 수용체가 두경부암의 발생과 진행에 중요하다고 알려져 있기 때문에 EGFR이라는 수용체를 타겟으로 하여 치료를 하는 치료제가 개발이 되어 사용되고 있습니다.

20:47
어비툭스라는 표적치료제가 있습니다. 어비툭스는 실제 진료 현장에서는 시스플라틴 방사선 동시치료에 사용하지 못 하는 일부 환자들에서 일부 보험인정을 받아서 방사선 동시치료를 사용하고 있습니다.

21:07
도식적 항암요법은 기존의 시스플라틴의 항암요법에 주 1회, 어비툭스를 병행하는 치료를 현재는 보험이 되지 않지만 적극적으로 일부 환자들에게 치료를 하고 있습니다. 마지막으로 말씀 드릴 것으로 면역항암제입니다.

21:31
조금 전에 말씀 드린 것은 표적항암제였고 면역항암제라는 것은 표적항암제도 그렇고 기존의 세포 독성 항암제도 그렇고 약 자체를 이용하여 암세포를 공격했다면 면역항암제라는 것은 항암제 자체가 암세포를 공격하는 것이 아니고

21:51
약을 투여했을 때 투여한 약은 본인이 갖고 있는 자신의 T-세포 면역을 활성화 시켜서 실제로 종양을 공격하는 것은 우리 몸이 가지고 있는 T-세포입니다. 자기의 면역세포가 공격하게 하는 약제가 공격 중입니다.

22:06
모든 부분에서 면역항암제 치료를 합니다. 현재에 두경부암에서 승인을 받은 면역항암제, 다시 말해서 투여를 했을 때 직접 종양세포를 공격하는 것은 아니지만 본인이 갖고 있는 T-세포, 면역 반응을 활성화 시켜서 공격하는 2가지 약제가 개발이 되었습니다.

22:29
미국에서도 승인을 받았고 우리나라에서도 승인을 받았습니다. 옵디보와 키트루다입니다. 2가지 면역항암제로 국내에서 보험은 안되지만 시스플라틴에 실패한 이후에는 보험은 안되지만 사용하고 있습니다.

22:44
시스플라틴을 이용 후에 질병이 진행이 되었을 때 사용하고 미국 FDA 승인 및 국내 승인이 완료 되었고 안타깝지만 보험이 안되어 고비용이 가장 문제가 되어 많은 사람들이 혜택을 받지 못 하고 있습니다.

23:02
현재 이러한 면역항암제가 새롭게 이용되고 있기 때문에 면역항암제를 항암방사선동시치료와 항암제를 쓸 때에도 처음부터 쓰면 더 효과가 좋을 것을 기대하고 처음부터 쓰자는 의견들이 전세계적으로 지배적입니다.

23:20
임상연구는 시간 관계 상 따로 말씀 드리지는 않고 신약을 사용할 수 있는 좋은 기회이고 하나의 여분을 사용할 수 있는 기회라고 이해를 해주시면 좋을 것 같습니다. 강의는 다 끝났습니다. 많이 받는 질문으로 다른 약을 복용해도 되느냐고 하십니다.

23:48
통상적으로 다른 질병에 쓰는 약제들을 함께 투여해도 되지만 한약, 건강식품, 민간요법 등은 항암제 치료에 영향을 줄 수 있고 간기능이나 골수 억제에 영향을 줄 수 있기 때문에 저희가 항암제 치료 동안은 제한하고 있습니다.

24:06
치료가 잘 되는지 답답하여 치료 과정 중에도 많이 여쭈는데 환자의 증상이 좋아지는 것으로 제일 먼저 판단을 하지만 제일 중요한 것은 CT, MRI 등의 검사를 통하여 저희가 판단을 합니다. 제가 준비한 부분은 여기까지입니다. 감사합니다.

끝.


2018 두경부암 건강강좌 - 두경부암을 이해하고 성공적으로 이겨내는 방법

2018년 5월 9일 서울아산병원 소강당

항암치료를 꼭 받아야 하나요?
홍정용 교수 / 서울아산병원 종양내과
24'25"